Mejor dejar solo con antipsicótico depot

SMP es un varón, de 33 años, que está diagnosticado de esquizofrenia paranoide, desde los 16-17 años, con síntomas positivos de alteraciones del pensamiento y perjuicios, sobre su familia, con un cuadro delirante y posiblemente alucinatorio, debido a esto ingresa por primera vez en el centro Dr.E en Junio del 93.
Es el segundo de cinco hermanos, reside con sus padres y hermanas pequeñas. La madre del paciente es oligofrénica leve. El padre no comprende la enfermedad del paciente y lo trata de vago (Al principio de la enfermedad es el padre el que saca al paciente del centro pues cree que no esta enfermo).
Con la evolución de la enfermedad, el paciente comenzó a ponerse agresivo con la familia, al principio con agresiones verbales y amenazas (amenaza con prender fuego a la casa en 1999) que empeoraron, empezando a destrozar el mobiliario (la madre cuenta que le destroza la casa con un cuchillo 1993) llegando hasta la agresión física a su familia (intenta clavarle un tenedor a su hermana y a su madre le lanza una navaja 98).
El paciente niega la patología, desde un principio, debido a esto no quiere tomar el tratamiento ni ir al médico. En la actualidad sigue sin tener conciencia de la enfermedad, en la mayoría de los ingresos que ha sufrido han sido motivados por una descompensación producida, seguramente, por un abandono de la medicación (tras las altas toma la medicación oral durante un periodo corto y después la abandona, aunque la medicación inyectable suele mantenerla)
El paciente se mantiene desde el comienzo de la enfermedad descompensado, agravando sus síntomas con el consumo de tóxicos (THC, cocaína, abuso de sedantes, alcohol, …).
El ingreso actual se debe a un respiro familiar. Estaba aumentando la tensión familiar, viviendo en una situación de hostilidad que no favorece al paciente, mostrando también alteraciones del sueño e inquietud. El objetivo del ingreso es reducir el estrés producido por la situación familiar, esperando una mejora de los síntomas, una mayor adaptación tanto del paciente como de la familia de la enfermedad (tanto la familia como el paciente acuden a talleres de psicoeducación).

Durante la enfermedad el paciente ha llevado distintos tratamientos antipsicóticos (Haloperidol, Risperdal, Sinogan, Modecate…) y ansiolíticos-sedantes (benzodiacepinas, …), no demostrando ser efectivas. Aunque esta falta de respuesta puede ser debida los repetidos abandonos del tratamiento.

Tratamiento actual: ZYPREXA 10 mg 0-0-1, RIVOTRIL 0.5 mg 2-2-2, DEPAKINE 500 mg CRONO 2-1-2; AKINETON 1-0-0; MODECATE 1/14 días (Último: 23-02-10, Próximo 10-03-10), HALCIÓN 0.125 0-0-0-1

El 25-02-10 se le hace una entrevista al paciente cuyo objetivo principal es encontrar la razón por la que en ciertos momentos de su enfermedad no se ha tomado la medicación, para ello además le pasamos la escala ask-12; también hablamos con él de otros aspectos como son el trabajo, los estudios, su familia, las relaciones sentimentales…Su aspecto es un poco descuidado; durante la entrevista el paciente se muestra intranquilo (no para de moverse), incoherente, introduce en la conversación neologismos; tiene un deterioro cognitivo apreciable ya que tiene problemas para realizar operaciones sencillas; al principio lo encontramos algo introvertido, es más al final de la entrevista nos comenta que al principio “le hemos dado miedo”, pero después va “perdiendo el miedo” mostrándose dicharachero y bromista, .
Cuando le preguntamos algo, a veces mezcla temas, por ejemplo le preguntamos por sus amigos y dice que “amigos solo saludarlos, 2 o 3” y termina hablando del trabajo “yo es que le pido trabajo, he ido a un montón de obras y no me dan trabajo”, insistiendo más en el trabajo que en el tema de la amistad. Volvemos a insistir en el tema de los amigos y dice que “que no sale mucho con los amigos, a veces los invita para hablar con ellos” y cuando le preguntamos si es él quien siempre paga dice que no “que a veces le invitan a él”. De lo que nos cuenta sobre las relaciones sociales nos hace pensar que es escasa y de mala calidad, ya que además nos comenta que le recomendaron venir a este centro y así alejarse un poco del mal ambiente de su barrio.
En cuanto a las drogas, comenta que “no he fumado muchos porros, pero ahora no fumaría; te enciega, te dan muchas ganas de comer…” y dice que las peleas con su familia no es por los porros si no cuando le da hambre por los porros ya que es insistente con su familia para que le den comida. Dice que “los porros no me sientan mal, me hacen simpático”, da muchas vueltas para explicar lo que siente cuando fuma, dice “estar burlón, pero para sí mismo…”. Además comenta que cuando fuma y juega con su sobrino los problemas (matemáticos) los resuelve rápido; se entretiene en dar detalles sin importancia, hace lo mismo que cuando juega con él, dibuja y se pone hacer una suma sencilla, le cuesta hacerla. Después se contradice, primero dice que no consume, pero luego comenta que “casi controlo los porros, no me hacen nada” después afirma que “…no me hacen bien”. También refiere haber fumado cocaína, pero dice que de eso hace mucho tiempo; en cambio se vuelve a contradecir cuando hablando de una pareja que parece haber tenido hace poco tiempo comenta que la chica consumía y que estando con ella, les engañaron porque fueron a conseguir cocaína, pero le dieron “una piedra”, también que otra vez había comprado papelinas para fumar. Al parecer sigue consumiendo.
Respecto a las relaciones sentimentales, dice “he tenido un montón de novias, dos o tres” pero que en realidad ellas no le querían, que estaban con él por interés. Tiene expectativas de tener una pareja, ya que dice: “un hombre no puede estar solo”.
Hablando de la medicación nos dijo que se la tomaba siempre, pero en ocasiones a mi madres se le olvida dármelas y luego me busca en el CRIS o en la calle, eso no me gusta;…., también pasa que a veces tiro las pastillas, hago como que las tomo y luego las tiro. Al preguntarle por qué la tiraba nos contesta: “la medicación me hincha, cuando me arto de la medicación la tiro, pero sólo algunas pastillas que llevo años y años tomándola y me hincha…” el nos pregunta por qué le pasa eso. Parece no darle importancia a la toma de medicación de ahí su incumplimiento. Dice que con los inyectables no hay problemas y le gustaría más una toma al día por la noche en un frasco con toda la medicación. Además hizo una mención particular a Depakine del cual comenta que no sabe para que sirve, que se lo dan a todo el mundo, “me lo habéis dado porque habéis querido”. También dice: “igual que me han ayudado a mi, ayudo a los demás y si un amigo me ha pedido un Trankimazin en la calle se lo he dado” “yo con todo lo que se llama pastillas me he liado y he tomado 40, 50 de golpe me puse malo y me tuvieron que llevar al hospital” dice que parte de la medicación no le hace efecto.

Por último le pasamos la escala ask-12: Los resultados de la escala ASK-12 están bastante sesgados, esta escala la rellenamos delante del paciente, y el paciente la tomó como un examen y no quería equivocarse, esta escala ya la había realizado con anterioridad, y había contestado todo muy de acuerdo, aunque después de la entrevista con el paciente no parece que pueda tener una adherencia favorable al tratamiento, teniendo mucho riesgo de abandono del tratamiento oral.
Posteriormente le realizamos una evaluación con la escala BPRS, para comprobar su evolución, dando una puntuación de 26 (“trastorno grave”). Los síntomas más destacables en este paciente son la incoherencia y los trastornos del pensamiento, estado durante todo el tiempo inquieto, observándose desorganizado.
Valoramos al paciente con la Escala Pronostica para la Esquizofrenia de Strauss y Carpenter, obteniendo una puntuación de 24 sobre 76 puntos posibles, este resultado nos da una idea de que el pronóstico de recuperación del paciente no es bueno.

Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica –BPRS-, 1 de marzo 2010
1. Preocupación somática 1
2. Ansiedad psíquica 2
3. Barreras emocionales 1
4. Desorganización conceptual (incoherencia) 4
5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 2
6. Ansiedad somática 3
7. Alteraciones motoras específicas 0
8. Autoestima exagerada 1
9. Humor depresivo 0
10. Hostilidad 1
11. Suspicacia 2
12. Alucinaciones 0
13. Enlentecimiento motor 0
14. Falta de cooperación 0
15. Trastornos del pensamiento 4
16. Embotamiento o trastornos afectivos 2
17. Agitación psicomotriz 3
18. desorientación y confusión 0
TOTAL 26

Recomendamos:
1º) Insistir en las actividades psicoeducativas y psicosociales que actualmente se está llevando a cabo tanto con el sujeto como con la familia. De especial importancia parece el apoyo a la familia para que controle los problemas creados por las conducta de Santiago. Un trabajo de apoyo y aprendizaje de la familia (también del paciente), constante, para aprender a manejar la enfermedad y ser capaces de controlar al paciente, puede ser la manera más efectiva de conseguir una estabilidad relativa en el paciente.
2º) La simplificación del tratamiento, intentando un tratamiento depot, únicamente, ya que el tratamiento oral no parece mantenerlo, disminuyendo la dosis y administrándolas en periodos menores (es decir, en vez de Modecate 1/14días, cambiarlo a Modecate ½/ 7 días), y si fueran necesarios los tranquilizantes evitar pautar aquellos con los que se pueda comercializar (por el historial de tráfico de fármacos del paciente, evitando así también malas influencias que lo derivan al consumo de drogas). (1/2 ampolla de flufenazina decanoato cada 7 días = 1,8 DDD)
3º) Si al cabo de 8 semanas de tratamiento asegurado, no se lograra una mejoría clínica significativa, manifestada por una reducción de la sintomatología (desorganización conceptual y trastorno del pensamiento fundamentalmente), se podría ensayar con otro antipsicótico de una familia química diferente, (que si se desea que sea depot, puede ser: zuclopentixol decanoato (200mg/semanal) , o pipotiazina palmitato 100mg= 4ml (Lonseren) c/14 días, o risperidona en esferas de liberación sostenida 37,5 mg c/14 días).
Fecha: 01/03/10


Con fecha 17/03/2010, el paciente es dado de alta del Centro Dr. Esquerdo. La medicación en este momento es: olanzapina oral 10 mg, flufenazina decanoato 25mg IM c/14 días, valproato oral 3,5g/día, clonazepam 3mg/día, triazolam 0,125mg antes de dormir. Se ha eliminado el biperideno. Pero s eha incrementado la dosis de valproato. En las últimas conversaciones con Santiago, este habla espontáneamente de que el tomar drogas le ha causado daño, y esto tiene que ver con el empeoramiento de su enfermedad, pero la impresion global es que sigue practicamente igual en relación al discurso desorganizado y el pensamiento trastornado.

Las benzodiazepinas y el componente antihistamínico y anticolinergico de olanzapina pueden estar contribueyendo al pensamiento y discurso desorganizado que muestra que presenta SMP.

Fdo:

Emilio Pol Yanguas
Dr. en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Colegiado: 61/3

Mari Carmen Bernal Soriano
Eva V. Peinado Pastor
Estudiantes de Farmacia, 5º curso.

Y cuando empezamos a subir las dosis y mezclar antipsicóticos, ¿quién deshace el entuerto?

Paciente: AP, mujer de 40 años

La paciente es la mediana de tres hermanas, la madre era maestra, hermana mayor toxicómana y su padre alcohólico, el cual sufre un accidente de coche y pierde una pierna. La madre en un principio de la enfermedad, no asume que su hija esté enferma dice que “la ha educado para el bien pero ella a elegido el mal”.

A los 16 años se marchó del domicilio familiar, tuvo varios trabajos (trabajó en un prostíbulo). En 1991 tiene un hijo. Tras el parto (depresión postparto) se empiezan a observar los comportamientos extraños, se programó desde servicios sociales del pueblo "C" su ingreso en Oblatas, durante su estancia la paciente paseaba con cirios por la noche y se mostraba agresiva (golpeaba al niño). Al plantearle la posibilidad de tratamiento se marcho de Oblatas con su hijo.

Su primer ingreso psiquiátrico fue a finales de 1991, se encontraba sola delante del sanatorio parando coches. Permaneció ingresada durante un mes y medio. Durante ese tiempo a la paciente se le pone medicación. Tras el alta la paciente permanece en una residencia de monjas, se produce un reingreso (26-06-93) por que tras el abandonó de la medicación sufre una crisis. Se le diagnostica esquizofrenia paranoide. Permaneció ingresada 10 días. Se le vuelve a poner una medicación al alta.

Viaja a Canarias, por que las voces le dicen que ahí va a encontrar al padre de su hijo, al regresar (2004) presenta un aspecto descuidado, irritable y refiere oír en la música voces que la critican. Reingresa en sanatorio psiquiátrico el 24-06-04, consciente, orientada con pseudoalucinaciones auditivas, labilidad afectiva. Conciencia parcial de enfermedad. Desde que regresó del viaje se encuentra deprimida, oye voces que la insultan y prefiere estar aislada. Se le diagnostica un trastorno esquizoafectivo. Se va de alta el 09-07-04.

Reingresa (21-01-08) con ideación delirante, alucinaciones visuales y auditivas, persistiendo la sintomatología a pesar del tratamiento por lo que recibe 9 sesiones de TEC, después de éstas se produce una remisión completa, llegando a situación eutímica, recibiendo el alta el 09-03-08. Durante dicho ingreso, la paciente muestra conductas maniacas (recoge colillas y las lleva a la habitación), se niega a comer carne o pescado (dice que los animales son sus hijos, que los crió ella), cree estar embarazada y las voces las describe amigables. Además se observa una leve impregnación neuroléptica pero no se modifica su tratamiento.

El 07-04-08 vuelve a ingresar, se mantiene verborreica, con alucinaciones auditivas, conductas inadecuadas, frecuentes cambios del estado de ánimo, pensamientos de muerte y heteroagresividad verbal. Recibe 19 sesiones de TEC (desde 09-04-08 hasta 20-08-08). El 02-07-08 se va de alta con una carga antipsicótica de 8 DDD (antipsicoticos atípicos).

El 19-09-08 vuelve a ingresar traída por S.A.M.U tras aviso por agitación, dice estar embarazada (lleva DIU), tiene excrementos por toda la casa, lleva a casa basura de la calle y permanece con un muñeco (dice que los muñecos son sus hijos). Se considera posible abandono del tratamiento (informe de alta 05-11-08).

Actualmente la paciente permanece en el sanatorio psiquiátrico desde el 06-07-09, el motivo de ingreso fue ineficacia del tratamiento, a pesar de llevar una carga antipsicótica de 7 DDD con 3 antipsicóticos (Haloperidol 10 mg/día, Zyprexa 30mg/día y Risperdal 3 mg/día). Cuando ingresó estaba delirante (carácter místico, megalomaníacos y con matices erotomaníacos), voces intrapsíquicas de ángeles y dioses; ninguna conciencia de enfermedad. Además presentaba síntomas extrapiramidales (sedación con dificultad en la articulación fonética).

El 03-02-2010 se entrevista a la paciente, a pesar de estar presente cuatro personas no le molesta, al contrario parece que le agrada, dice que hablar le sirve de desahogo. Refiere haber tenido en muchas ocasiones ideas de suicidio e incluso algún intento: “una vez me tome barbitúricos…” ”me intente cortar las venas con una cuchilla de afeitar”, aunque dice que “no tiene la suficientes fuerzas para matarse”. Cuando se le pregunta sobre el padre de su hijo dice que “tiene muchos nombres y muchos apellidos…” le insistimos y dice “he trabajado en un prostíbulo…”, dejándonos con la duda de si desconoce quién es el padre biológico o que niegue que exista un padre biológico. En cuanto a la recaída de 2004, se le pregunta que por qué fue a Canarias, según parece allí fue donde engendró a su hijo. La paciente comenta que su padre se encargó de educar a su hermana pequeña y a ella, mientras que de su hermana mayor se encargaba su madre porque se llevaban mejor, su padre murió hace 8 años y en mitad de la conversación tiene un “lapsus” y se emociona, se le pregunta que es lo que le ha hecho llorar, que ha sentido y ella queda en silencio unos minutos diciendo que no sabe como explicarlo. Dice saber diferenciar las alucinaciones, en cuanto a las auditivas que las escucha nítidamente, que son voces agradables, masculinas (“soy la única hembra” “en la angelidad soy una diosa…”) pero que se vuelven desagradables cuando las ignora, las voces se ponen agresivas, que hablan más “es lo que le pasa a los demás cuando las voces hablan mucho más y la gente no lo soporta, por eso se suicidan”. Dice que hace mucho tiempo mientras estaba en casa de sus padres, ve como ángeles en la televisión y dice que le hablaba a ella. Tras esta entrevista surgen muchas dudas sobre su diagnostico. En otra entrevista posterior la paciente regaña al entrevistador (cuando le pide una aclaración), ya que opina que este no está atento a lo que ella dice.

Basandonos en la historia clínica, la paciente parece permanecer relativamente estable durante un prolongado período de tiempo (1993 hasta 2004), no tenemos conocimiento de ingresos; su tratamiento cuando se fue de alta en 1993 era Haloperidol 10 mg/día, Akineton 1 comp por la noche; según su psiquiatra del C.S.M la paciente estuvo estable con Plenur y Risperdal a dosis altas (hasta 16 mg). El ingreso de 2004 se relaciona con la retirada de litio del tratamiento de dicha paciente, a partir de este ingreso la dosis antipsicótica ha ido en aumento, hasta incluso llegar a tener en abril de 2008 aproximadamente 10 DDD, es decir la dosis perteneciente a 10 pacientes, observándose mayor número de recaídas en este periodo con dosis excesivamente elevadas.

En este último ingreso se le ha ido reduciendo el tratamiento, llevando actualmente:

TRILEPTAL 600 mg (oxcarbamazepina) 1-0-1; 10-08-09 (900 mg/día); 14-09-09 (1200 mg/día
ZYPREXA 10 mg (olanzapina) 0-0-1
SINOGAN 25 mg (levomepromazina) 0-0-2
AKINETON comp (biperideno) 1-0-1
RISPERDAL 3 mg (risperidona) 1-1-1
RISPERDAL CONSTA 50 mg 1/14 días Suspendido 12-01-10, tras una discusión preliminar sobre el caso, en la que planteó la polifarmacia antipsicótica.

Comentarios sobre la farmacoterapia:

1º) El uso de Trileptal (oxcarbazepina) solo está autorizado en la indicación epilepsia, que no es un diagnostico que presente la paciente. No esta autorizado en la indicación de trastorno esquizoafectivo, pensamos que se quiere utilizar como estabilizante del humor, ni en ninguno de los diagnósticos que figura en la historia de la paciente. Por tanto su empleo requeriría el consentimiento informado de la paciente, del cual debería quedar constancia en la historia. De seguir usándose el Trileptal debería aportarse una hoja de consentimiento informado.

2) En caso de que se considera necesario un estabilizador del humor, lo que parece adecuado dado el diagnostico de trastorno esquizoafectivo, el litio a dosis adecuadas sería la alternativa sugerida. La paciente ha recibido con anterioridad litio durante años, sin requerir ingresos, de hecho el ingreso del año 2004 se relaciona con la retirada de litio. Durante el ingreso actual se inició tratamiento con litio, alcanzándose concentraciones plasmáticas adecuadas, sin al parecer presentar efectos adversos. Este medicamento se retiró, sin que en la historia figure justificación para ello.

3) A pesar de que se haya suspendido el Risperdal consta (última dosis 28-12-09), habrá niveles plasmáticos significativos manteniéndose hasta pasadas aproximadamente siete semanas desde la última administración.

4) En el tratamiento con fármacos antipsicóticos aparece polifarmacia, se están empleando 3 fármacos antipsicoticos (risperidona, olanzapina y levomepromazina), lo que conduce a dosis totales altas, 3DDD (1,8 DDD de risperidona, 1 DDD olanzapina y 0,17 DDD levomepromazina). Dado que la paciente presenta cierto grado de obesidad, recomendamos iniciar la retirada de olanzapina y levomepromazina, esta retirada debe ser gradual, empezando por levomepromazina, último fármaco incorporado, luego la olanzapina en 2 pasos, en tiempo entre cada retirad no recomendamos que sea menor de 1 semana, para observar su efecto y evitar fenómenos de rebote. En cuanto a la pauta de risperidona, consideramos que podría reajustarse administrándola en 2 tomas: 3mg por la mañana y 6mg por la noche.

5) Se debe reconsiderar la necesidad de Akineton, ya que no se observan efecto extrapiramidales. Recomendamos su retirada progresiva, después de haber completado la recomendaciones indicadas en el punto 4)

Desde el 05/02/10, a consecuencia de la discusión del caso con el equipo, la medicación queda como sigue:
Risperdal 3 mg comp (1-0-1)
Akineton 2mg comp (1-0-1)
Plenur 400 mg (1-0-1)
Noctamid 1 mg (si no puede dormir)

AP comenzó a tener permisos domiciliarios, con fecha 19/02/10. A fecha 7/3/10 la paciente se encuentra bien, su conducta es adecuada, así como su participación en las actividades de la planta. La paciente informa que persisten la alucinaciones auditivas, pero que no les resultan tan molestas como antes (¿han mejorado al reducir las dosis?). Hace algunas quejas, coherentes, relacionadas con la vida de la planta. Los permisos con el núcleo familiar (madre e hijo de AP) transcurren sin problemas. La paciente se incorporará a actividades psicoeducativas, tendentes a reforzar la adherencia al tratamiento. Se está programando el alta para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Está prevista la retirada progresiva de biperideno en las próximas semanas.


Fdo: Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital
Colegiado 61/3.

Eva Vanesa Peinado Pastor
Mari Carmen Bernal Soriano
Estudiantes 5º de Farmacia, UMH

LA POLIMEDICACIÓN EN PSIQUIATRÍA: EVALUACIÓN DE LA TENDENCIA A LA POLITERÁPIA CON MEDICAMENTOS PSICOTROPOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS

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Antonio Raymundo Piñero

Estudiante de 5º de Farmacia

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En la actualidad se pueden encontrar multitud de estudios que nos hablan de cómo se ha incrementado en estos últimos años el uso de medicación psicotrópica. Este aumento puede justificarse dentro del aumento general en el consumo de medicamentos por parte de la población, y no como un evento aislado dentro del campo de la psiquiatría.

El hecho característico que llama nuestra atención, es la significativa tendencia ascendente en cuanto a la prescripción de estos medicamentos concomitantemente para un mismo paciente, dando multitud de variantes terapéuticas como por ejemplo, la prescripción de un antidepresivo mas un antipsicótico, dos antipsicóticos en combinación, un antipsicótico mas un estabilizador del humor, etc.

Se han realizado diversas revisiones y meta-análisis sobre las tendencias de este tipo de prescripciones en la práctica habitual, tanto en la hospitalaria como en la prescripción externa en consultas, quedando las razones que justifican dicho incremento todavía poco claras.

Normalmente, la motivación del psiquiatra para la prescripción de varios antipsicóticos en un mismo paciente es la mala respuesta al tratamiento, sobre todo en cuanto al bajo control de los síntomas positivos y el comportamiento.

La adición de varios medicamentos psicotrópicos para un mismo paciente se apoya en criterios totalmente empíricos, aunque en algunas asociaciones existe un mayor nivel de evidencia que en otras, esta práctica no viene respaldada por ensayos clínicos de calidad, máxime a la hora de combinar dos antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia que no responda a otros tratamientos. En este caso en particular, encontramos multitud de estudios de mala calidad, como ensayos abiertos, no controlados y sin aleatorización, que apoyan esta práctica, así como varias comunicaciones de casos.

También podemos encontrar datos de investigación básica en animales, donde se observaron resultados de ocupación de receptores para la Clozapina cercanos al 65% como máximo, aumentando este número al adicionar otros “antagonistas D₂” como el Haloperidol.

Todos estos datos no tienen el suficiente peso de evidencia científica como para justificar esta práctica, que aún así esta muy repartida en el manejo habitual del paciente con esquizofrenia.

Podemos encontrar dos tendencias a la hora de manejar a estos pacientes:

-         Tendríamos a un paciente que no responde al primer tratamiento en monoterápia y se le añade un segundo antipsicótico, a dosis incomprensiblemente altas para una asociación, sin antes haber probado con Clozapina sola “por sus graves efectos adversos”. Este procedimiento normalmente supone un retraso en el inicio del tratamiento con Clozapina en monoterápia.

-         Por otro lado, tendríamos a los pacientes con los que se prueba con Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente tras el fracaso con otros antipsicóticos, siempre respetando la duración del tratamiento requerida para que el fármaco en cuestión alcance sus niveles óptimos en plasma y sea terapéuticamente efectivo. En estos casos, el éxito de esta estrategia suele variar entre el 40-60% según autores, y sería en caso de no respuesta, el momento en el que estaría justificada la adición de un nuevo antipsicótico. A parte quedarían los usos en combinación de antipsicóticos fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica (p.ej. como sedantes).

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ESTUDIOS TRANSVERSALES DE LAS TENDENCIAS ACTUALES 

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Se han realizado muchos estudios para el análisis de estas tendencias en prescripción de los fármacos psicotrópicos en distintas áreas y localizaciones.

Si nos centramos en los que hablan de dos o más antipsicóticos, encontramos uniformidad en los resultados que nos muestran el ascenso de estas prescripciones con el paso de los años (TABLA 1).

La mayoría de estos estudios se basan en datos aportados por “Medicaid” en EEUU, procedentes de varias fuentes (hospitalizaciones, consultas externas…) y distintos estados norteamericanos. Se trata de estudios transversales en los que se cogen dos fechas para hacer el corte y analizar la evolución desde la fecha de inicio a la de finalización. 

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TABLA 1

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Fuente	n	%PA1 en inicio	%PA final
Gilmer T.P. et al.	15962	3.3 (1999)	13.7 (2004)
Clark R.E. et al.	836	6 (1995)	24 (1999)
Ganguly et al.	31435	32 (1998)	41 (2000)
Proscychyn et al.	601	28 (1996)	45 (2000)

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 ¹_{PA: Polimedicación antipsicótica (dos o más antipsicóticos en combinación).}

   

Podemos observar como en todos estos ejemplos la prescripción se ha visto sensiblemente incrementada en los últimos años, aunque en muchos de ellos podríamos encontrar multitud de limitaciones, como la restricción del tipo de pacientes debido a la fuente de los datos (“Medicaid” es una especie de seguro sanitario público en EEUU al que pueden optar solo personas con bajos ingresos, mayores de 65 años o con alguna discapacidad), o las diferentes definiciones de “polifarmácia antipsicótica” en cada uno de ellos. Aun así, nos sirve para hacernos una idea de la tendencia actual.

Recientemente, Mojtabai et al. han publicado un estudio a nivel nacional en EEUU, basado en datos del “Nacional Ambulatory Medical Care Surveys” (NAMCS) sobre prescripción de medicamentos psicótropos dividiendo los resultados en grandes grupos, no como los anteriores que se centraban solamente en los fármacos antipsicóticos. Entre estos grupos podemos encontrar antidepresivos, antipsicóticos, hipnóticos/sedantes, estabilizadores del humor, antidepresivos + antipsicóticos y otras combinaciones.

Los resultados presentados por estos autores se pueden resumir en la TABLA 2.

Se observa claramente como a partir de una muestra de 13079 pacientes que acudieron a las consultas externas de psiquiatría los años 1996 y 2006, hay un incremento neto de un 40% en pacientes que recibían un solo medicamento psicotrópico a dos medicamentos desde el año de inicio hasta el de finalización del estudio transversal.

TABLA 2

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Fármaco	OR2
Antidepresivos	2.09 (1.36-3.22)
Antipsicóticos	3.90 (1.66-9.16)
Hipnóticos/Sedantes	2.62 (0.85-8.08)
Antidepresivos + Antipsicóticos	2.02 (1.26-3.25)
Estabilizadores del humor	1.26 (0.42-3.82)

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²_{OR: Representa el aumento del número de prescripciones desde el año 1996 hasta el 2006.}

 

En el único grupo en el que no se ve diferencia significativa entre ambos periodos es con los estabilizadores del humor, a pesar del aumento de las visitas para tratamiento del trastorno bipolar (datos del mismo estudio).

Normalmente, en este tipo de estudios con muestras tan grandes, existe muy poco control sobre los pacientes y la situación particular de cada prescripción. Esto podría dar lugar a duplicaciones y errores en las determinaciones del número de prescripciones. Además, el NAMCS solo hace constar la medicación prescrita en las visitas a la consulta y no la medicación de base. Estas limitaciones del estudio son aceptadas por los autores ya que los resultados obtenidos pueden considerarse con la suficiente significación como para superarlas.

A partir de todos estos estudios podemos comprobar la tendencia al alza en la prescripción de combinaciones de fármacos psicotrópicos. Enfatizando en el aumento de las combinaciones entre antidepresivos, antipsicóticos y antidepresivos + antipsicóticos gracias a este último análisis.

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CONCLUSIONES

La prescripción de antipsicóticos en politerápia responde a la búsqueda por parte de los psiquiatras de una mayor o más rápida respuesta terapéutica, muchas veces debido a condiciones externas al propio proceso terapéutico, como pueden ser presiones por parte de los familiares. Otras veces, el empeoramiento de los síntomas positivos, junto a graves alteraciones en la conducta que puedan poner en peligro al propio paciente o sus cuidadores, puede desencadenar la decisión de añadir un segundo antipsicótico. También podemos encontrar situaciones de transición entre dos tratamientos diferentes, en los que haya una época de coincidencia en el tiempo de ambos fármacos.

Ante una situación de este tipo, el médico puede dejarse “convencer” por la multitud de información basada en aquellos estudios de mala calidad que apoyan esta práctica, o tomar la decisión basándose en su propia experiencia clínica.

Si hay algo que podemos afirmar con el suficiente apoyo de las últimas revisiones y meta-análisis, es que no existe evidencia suficiente que apoye el uso de más de un antipsicótico concomitantemente, al no ser que sea la última alternativa terapéutica, siempre tras haber probado con la Clozapina en monoterápia el tiempo suficiente como para poder establecer que el paciente sea refractario al tratamiento.

Hay que tener en cuenta que este aumento en la polimedicación del paciente psiquiátrico produce un aumento de costes muy importante para estos tratamientos, no solo por el aumento del número de fármacos, sino también por el aumento de ingresos hospitalarios debidos a efectos adversos. Curiosamente, muchas asociaciones se prescriben con dosis más altas incluso que los medicamentos por separado, yendo en contra de una polifarmacia racional que optaría por la reducción en las dosis de los fármacos al asociarlos, para evitar el agravamiento de sus efectos adversos. También se favorecen interacciones entre fármacos con dianas similares y distintos mecanismos de acción. Puede servir de ejemplo el Aripiprazol, que al ser un “agonista parcial D₂”, actúa como agonista en el entorno “hipodopaminérgico” creado por el otro “antagonista D₂” como puede ser la Clozapina.

El aumento del número de fármacos en este tipo de pacientes también puede llevar a un aumento en los errores de medicación de distinta índole, así como una disminución en la adherencia y el cumplimiento por parte del paciente, afectando este aspecto también muy negativamente a los costes del tratamiento.

Por tanto, si está demostrado que no se aumenta la efectividad, y sí se puede demostrar que aumentan los efectos adversos (por ejemplo el deterioro cognitivo, o el empeoramiento de la psicosis), además de multiplicar los costes incluso por dos, se hace imprescindible el compromiso por parte de los profesionales para un manejo cuidadoso de estas prescripciones, fomentando un uso lo más racional posible.

A raíz de todo esto, la única conclusión que podemos sacar, es la imperiosa necesidad de realizar estudios controlados, doble-ciego y correctamente aleatorizados para poder sacar guías en las que apoyarse en estos casos, limitando así su uso a circunstancias justificadas con niveles aceptables de evidencia.

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BIBLIOGRAFÍA

-          Mojtabai R, Olfson M, et al. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch Gen Psychiatry 2010;67(1):26-36

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