Y cuando empezamos a subir las dosis y mezclar antipsicóticos, ¿quién deshace el entuerto?

Paciente: AP, mujer de 40 años

La paciente es la mediana de tres hermanas, la madre era maestra, hermana mayor toxicómana y su padre alcohólico, el cual sufre un accidente de coche y pierde una pierna. La madre en un principio de la enfermedad, no asume que su hija esté enferma dice que “la ha educado para el bien pero ella a elegido el mal”.

A los 16 años se marchó del domicilio familiar, tuvo varios trabajos (trabajó en un prostíbulo). En 1991 tiene un hijo. Tras el parto (depresión postparto) se empiezan a observar los comportamientos extraños, se programó desde servicios sociales del pueblo "C" su ingreso en Oblatas, durante su estancia la paciente paseaba con cirios por la noche y se mostraba agresiva (golpeaba al niño). Al plantearle la posibilidad de tratamiento se marcho de Oblatas con su hijo.

Su primer ingreso psiquiátrico fue a finales de 1991, se encontraba sola delante del sanatorio parando coches. Permaneció ingresada durante un mes y medio. Durante ese tiempo a la paciente se le pone medicación. Tras el alta la paciente permanece en una residencia de monjas, se produce un reingreso (26-06-93) por que tras el abandonó de la medicación sufre una crisis. Se le diagnostica esquizofrenia paranoide. Permaneció ingresada 10 días. Se le vuelve a poner una medicación al alta.

Viaja a Canarias, por que las voces le dicen que ahí va a encontrar al padre de su hijo, al regresar (2004) presenta un aspecto descuidado, irritable y refiere oír en la música voces que la critican. Reingresa en sanatorio psiquiátrico el 24-06-04, consciente, orientada con pseudoalucinaciones auditivas, labilidad afectiva. Conciencia parcial de enfermedad. Desde que regresó del viaje se encuentra deprimida, oye voces que la insultan y prefiere estar aislada. Se le diagnostica un trastorno esquizoafectivo. Se va de alta el 09-07-04.

Reingresa (21-01-08) con ideación delirante, alucinaciones visuales y auditivas, persistiendo la sintomatología a pesar del tratamiento por lo que recibe 9 sesiones de TEC, después de éstas se produce una remisión completa, llegando a situación eutímica, recibiendo el alta el 09-03-08. Durante dicho ingreso, la paciente muestra conductas maniacas (recoge colillas y las lleva a la habitación), se niega a comer carne o pescado (dice que los animales son sus hijos, que los crió ella), cree estar embarazada y las voces las describe amigables. Además se observa una leve impregnación neuroléptica pero no se modifica su tratamiento.

El 07-04-08 vuelve a ingresar, se mantiene verborreica, con alucinaciones auditivas, conductas inadecuadas, frecuentes cambios del estado de ánimo, pensamientos de muerte y heteroagresividad verbal. Recibe 19 sesiones de TEC (desde 09-04-08 hasta 20-08-08). El 02-07-08 se va de alta con una carga antipsicótica de 8 DDD (antipsicoticos atípicos).

El 19-09-08 vuelve a ingresar traída por S.A.M.U tras aviso por agitación, dice estar embarazada (lleva DIU), tiene excrementos por toda la casa, lleva a casa basura de la calle y permanece con un muñeco (dice que los muñecos son sus hijos). Se considera posible abandono del tratamiento (informe de alta 05-11-08).

Actualmente la paciente permanece en el sanatorio psiquiátrico desde el 06-07-09, el motivo de ingreso fue ineficacia del tratamiento, a pesar de llevar una carga antipsicótica de 7 DDD con 3 antipsicóticos (Haloperidol 10 mg/día, Zyprexa 30mg/día y Risperdal 3 mg/día). Cuando ingresó estaba delirante (carácter místico, megalomaníacos y con matices erotomaníacos), voces intrapsíquicas de ángeles y dioses; ninguna conciencia de enfermedad. Además presentaba síntomas extrapiramidales (sedación con dificultad en la articulación fonética).

El 03-02-2010 se entrevista a la paciente, a pesar de estar presente cuatro personas no le molesta, al contrario parece que le agrada, dice que hablar le sirve de desahogo. Refiere haber tenido en muchas ocasiones ideas de suicidio e incluso algún intento: “una vez me tome barbitúricos…” ”me intente cortar las venas con una cuchilla de afeitar”, aunque dice que “no tiene la suficientes fuerzas para matarse”. Cuando se le pregunta sobre el padre de su hijo dice que “tiene muchos nombres y muchos apellidos…” le insistimos y dice “he trabajado en un prostíbulo…”, dejándonos con la duda de si desconoce quién es el padre biológico o que niegue que exista un padre biológico. En cuanto a la recaída de 2004, se le pregunta que por qué fue a Canarias, según parece allí fue donde engendró a su hijo. La paciente comenta que su padre se encargó de educar a su hermana pequeña y a ella, mientras que de su hermana mayor se encargaba su madre porque se llevaban mejor, su padre murió hace 8 años y en mitad de la conversación tiene un “lapsus” y se emociona, se le pregunta que es lo que le ha hecho llorar, que ha sentido y ella queda en silencio unos minutos diciendo que no sabe como explicarlo. Dice saber diferenciar las alucinaciones, en cuanto a las auditivas que las escucha nítidamente, que son voces agradables, masculinas (“soy la única hembra” “en la angelidad soy una diosa…”) pero que se vuelven desagradables cuando las ignora, las voces se ponen agresivas, que hablan más “es lo que le pasa a los demás cuando las voces hablan mucho más y la gente no lo soporta, por eso se suicidan”. Dice que hace mucho tiempo mientras estaba en casa de sus padres, ve como ángeles en la televisión y dice que le hablaba a ella. Tras esta entrevista surgen muchas dudas sobre su diagnostico. En otra entrevista posterior la paciente regaña al entrevistador (cuando le pide una aclaración), ya que opina que este no está atento a lo que ella dice.

Basandonos en la historia clínica, la paciente parece permanecer relativamente estable durante un prolongado período de tiempo (1993 hasta 2004), no tenemos conocimiento de ingresos; su tratamiento cuando se fue de alta en 1993 era Haloperidol 10 mg/día, Akineton 1 comp por la noche; según su psiquiatra del C.S.M la paciente estuvo estable con Plenur y Risperdal a dosis altas (hasta 16 mg). El ingreso de 2004 se relaciona con la retirada de litio del tratamiento de dicha paciente, a partir de este ingreso la dosis antipsicótica ha ido en aumento, hasta incluso llegar a tener en abril de 2008 aproximadamente 10 DDD, es decir la dosis perteneciente a 10 pacientes, observándose mayor número de recaídas en este periodo con dosis excesivamente elevadas.

En este último ingreso se le ha ido reduciendo el tratamiento, llevando actualmente:

TRILEPTAL 600 mg (oxcarbamazepina) 1-0-1; 10-08-09 (900 mg/día); 14-09-09 (1200 mg/día
ZYPREXA 10 mg (olanzapina) 0-0-1
SINOGAN 25 mg (levomepromazina) 0-0-2
AKINETON comp (biperideno) 1-0-1
RISPERDAL 3 mg (risperidona) 1-1-1
RISPERDAL CONSTA 50 mg 1/14 días Suspendido 12-01-10, tras una discusión preliminar sobre el caso, en la que planteó la polifarmacia antipsicótica.

Comentarios sobre la farmacoterapia:

1º) El uso de Trileptal (oxcarbazepina) solo está autorizado en la indicación epilepsia, que no es un diagnostico que presente la paciente. No esta autorizado en la indicación de trastorno esquizoafectivo, pensamos que se quiere utilizar como estabilizante del humor, ni en ninguno de los diagnósticos que figura en la historia de la paciente. Por tanto su empleo requeriría el consentimiento informado de la paciente, del cual debería quedar constancia en la historia. De seguir usándose el Trileptal debería aportarse una hoja de consentimiento informado.

2) En caso de que se considera necesario un estabilizador del humor, lo que parece adecuado dado el diagnostico de trastorno esquizoafectivo, el litio a dosis adecuadas sería la alternativa sugerida. La paciente ha recibido con anterioridad litio durante años, sin requerir ingresos, de hecho el ingreso del año 2004 se relaciona con la retirada de litio. Durante el ingreso actual se inició tratamiento con litio, alcanzándose concentraciones plasmáticas adecuadas, sin al parecer presentar efectos adversos. Este medicamento se retiró, sin que en la historia figure justificación para ello.

3) A pesar de que se haya suspendido el Risperdal consta (última dosis 28-12-09), habrá niveles plasmáticos significativos manteniéndose hasta pasadas aproximadamente siete semanas desde la última administración.

4) En el tratamiento con fármacos antipsicóticos aparece polifarmacia, se están empleando 3 fármacos antipsicoticos (risperidona, olanzapina y levomepromazina), lo que conduce a dosis totales altas, 3DDD (1,8 DDD de risperidona, 1 DDD olanzapina y 0,17 DDD levomepromazina). Dado que la paciente presenta cierto grado de obesidad, recomendamos iniciar la retirada de olanzapina y levomepromazina, esta retirada debe ser gradual, empezando por levomepromazina, último fármaco incorporado, luego la olanzapina en 2 pasos, en tiempo entre cada retirad no recomendamos que sea menor de 1 semana, para observar su efecto y evitar fenómenos de rebote. En cuanto a la pauta de risperidona, consideramos que podría reajustarse administrándola en 2 tomas: 3mg por la mañana y 6mg por la noche.

5) Se debe reconsiderar la necesidad de Akineton, ya que no se observan efecto extrapiramidales. Recomendamos su retirada progresiva, después de haber completado la recomendaciones indicadas en el punto 4)

Desde el 05/02/10, a consecuencia de la discusión del caso con el equipo, la medicación queda como sigue:
Risperdal 3 mg comp (1-0-1)
Akineton 2mg comp (1-0-1)
Plenur 400 mg (1-0-1)
Noctamid 1 mg (si no puede dormir)

AP comenzó a tener permisos domiciliarios, con fecha 19/02/10. A fecha 7/3/10 la paciente se encuentra bien, su conducta es adecuada, así como su participación en las actividades de la planta. La paciente informa que persisten la alucinaciones auditivas, pero que no les resultan tan molestas como antes (¿han mejorado al reducir las dosis?). Hace algunas quejas, coherentes, relacionadas con la vida de la planta. Los permisos con el núcleo familiar (madre e hijo de AP) transcurren sin problemas. La paciente se incorporará a actividades psicoeducativas, tendentes a reforzar la adherencia al tratamiento. Se está programando el alta para continuar el tratamiento ambulatoriamente. Está prevista la retirada progresiva de biperideno en las próximas semanas.


Fdo: Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital
Colegiado 61/3.

Eva Vanesa Peinado Pastor
Mari Carmen Bernal Soriano
Estudiantes 5º de Farmacia, UMH