Con el alcohol me encuentro mejor que con la medicación

RJM, varón, actualmente tiene 36 años . Ingresó en el centro de media-larga estancia, por medio de una autorización judicial con el objetivo de conseguir conciencia de la enfermedad, mejorar la adherencia al tratamiento, abstenerse de tóxicos y adquirir hábitos de cuidados personales. Se le diagnostica esquizofrenia indiferenciada. Presenta consumo de tóxicos, hepatopatía tóxica, tabaquismo (unos 30 pitillos diarios) y alergia al melocotón. El 5 de febrero de 2010 ingresa en el servicio de urgencias del hospital generaal debido a una intoxicación etílica; a su alta el día 9 de febrero, ingresa en media-larga estancia

La trabajadora social comenta que en 2004 se ingresó por primera vez en la Clínica Mediterránea de Neurociencias, donde estuvo un mes (11/02/04 al 1/03/04). El cuadro se había iniciado 4 meses antes con ideación referencial de perjuicio, pseudoalucinaciones auditivas amenazantes e imperativas, fenómenos cenestopáticos, desestructuración del lenguaje, pensamiento y conducta y el tratamiento constaba de: - risperidona 12 mg/día; - amisulpiride 1600 mg/día; - biperideno 8 mg/día; - diazepam 10 mg/día; - clorazepato 45 mg/día A su alta debía seguir esta pauta: - risperidona 3ml – 0 – 3 ml; - solian 400 mg 1 – 1 – 2; - akinneton 0 – 0 – 1; - tranxilium 15 mg 1 – 1 – 1. En 2005 y 2006 ingresó en la unidad de psiquiatría del hospital general.

La solicitud de ingreso nos informa que nuestro paciente es el mayor de tres hermanos (su hermano está casado, vive en Ibi y tiene una hija; y su hermana tiene 20 años y vive en la casa familiar). Vivía con su padre y su hermana, pero en estos momentos tiene una orden de alejamiento por amenazas a su familia. La madre murió hace 7 años debido a un cáncer. La enfermedad empezó cuando el paciente tenía 27 años, y en este transcurso ha presentado dos recaídas en las cuales presentaba irritabilidad, delirios, alteraciones sensoperceptivas, pseudoalucinaciones auditivas y conducta desorganizada. RJM no es adherente al tratamiento, habitualmente no acude a consultas, pese a intentos de rescate, y solo lo hace ocasionalmente solicitando benzodiacepinas. El paciente recibe una pensión de 336 euros/mes de tipo LISMI. El certificado de minusvalía: 65%.

Entrevista familiar El 22 de febrero de este mismo año, se realiza la primera entrevista familiar. El padre de 63 años y la hermana tienen una relación cordial. Con la familia de la madre no tienen relación. El paciente no se habla con el hermano debido a un incidente que tuvo con su sobrina (la hija del hermano), según el padre “le tiene celos a su hermano”. Ha ido perdiendo amigos. Es agresivo con su padre y su hermana hasta el punto de tener que intervenir la policía, presenta dos denuncias, la última con orden de alejamiento. Los vecinos también presentan quejas ya que el paciente ha llegado a bañarse desnudo en la piscina de la urbanización e incluso masturbarse en público. Presenta autonomía para realizar sus necesidades básicas diarias. Tiene el graduado escolar. A los diez años empezó en el mundo de las drogas. En cuanto a la vida laboral, ha trabajado en una empresa de materiales de construcción donde no cumplía con los horarios; fue camarero y trabajó también en una fábrica de juguetes. Le gusta la informática. Duerme con la luz encendida y fuma en la cama. No tiene conciencia de la enfermedad y abusa de los medicamentos para “colocarse”. La familia dice que debe haber alguien en casa por peligro de que ocurra algún accidente como por ejemplo dejarse el gas encendido. Cuentan que se mal administra la pensión, y en consecuencia pide dinero a otros. La familia quiere que pueda convivir con ellos, que supere la adicción al alcohol y que siga el tratamiento. El padre toma antidepresivos hace más de 7 años.

Evolución clínica durante el ingresoDurante los primeros días del ingreso ha tenido problemas de sueño, se despierta nervioso de madrugada Se muestra manipulador y demandante, predominan rasgos psicóticos. Ha llamado por su cuenta a la Guardia Civil, la cual se presenta en el centro, se vuelve a ajustar la dosis del tratamiento Habla de un tema de herencia sobre una casa que tiene en Ibi, tiene miedo a que le peguen, dice que está reprimido. Sin embargo se muestra expresivo, desinhibido y conciencia nula de la enfermedad

El tratamiento al ingreso en el Centro , procedente del Hospital general fue:. 9/2/10: - Abilify 15 mg 1 – 1 – 0; - Diazepam 10mg 1 – ½ - ½ - 1; - Noctamid 2 mg 0 – 0 – 1; - Hidroxil 1 – 1 – 1. 15 – 2 – 10:
15/2/10. Se retira el Noctamid y se añade Idalprem 5 mg 0 – 0 – ½
17/2/10: Se cambia la pauta de Idalprem 5 mg 0 – 0 – 1, y se añade Depakine crono 300mg 1 – 0 – 1
22/2/10: Se aumenta a Depakine crono 500 mg 1 – 1 – 1
25/2/10: Se aumenta a Depakine crono 500 mg 2 – 1 – 2
1/3/10: se le añade una aplicación de Canesten en los pies.
4/3/10: Presentó somnolencia matutina, se le disminuye a: Diazepam 10mg ½ - ½ - ½ - 1
26/3/10: Se actualiza y recapitula tratamiento: Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2, Diazepam 10 mg ½ - ½ - 0 – 1; Abilify 15 mg 1 – 1 – 0; Hidroxil 2 – 0 – 0; Haloperidol 0 – 0 – 1
1/4/10: Se incia actividades de psicoeducación. Se actualiza tratamiento: Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2 ; Abilify 15 mg 2 – 0 – 0; Diazepam 10 mg ½ - ½ - 1; Haloperidol 10 mg ½ - 0 – 0 – 1; Hidroxil 2 – 0 – 0
19/4/10: Retirar el Hidroxil.
Tratamiento actual desde el 21 – 4 – 10: Abilify 15 mg 2 – 0 – 0; Depakine crono 500 mg 2 – 2 – 2; Diazepam 10 mg 1 – ½ - 1; Haloperidol 10 mg ½ - ½ - 1

En conjunto presenta una evolución favorable. El paciente presenta en la analítica valores de ALT y GGT altos a los pocos días de salir del Hospital general. Se le practica un electrocardiograma en el cual presenta extrasístole ventricular (1/3/10). Los niveles VPA son de 102.4, que se confirman días posteriores (104.1 mg/l). Pruebas de VIH y sífilis, negativas. Los niveles de valproato, tras su ajuste, se encuentran el la zona superior del rango terapéutico en torno a 100mg/l.
Cuestionario de percepción de necesidades al ingreso(26/2/10), aparece que necesita mejorar bastante la higiene personal, la limpieza de la ropa, la alimentación, la educación vial, el manejo del entorno donde vive, los conocimientos educativos básicos, la capacidad de autogestión, el manejo de las relaciones sociales, la comunicación verbal, los hábitos cognitivos básicos, el procesamiento de la información, la capacidad de aprendizaje, la responsabilidad y cumplimiento del tratamiento, cuidado de salud física, la situación, capacidad y motivación ocupacional, el manejo de ocio y tiempo libre. Necesita mejorar mucho en aspectos como los hábitos sociales, la conciencia de la enfermedad, en la estructura de sueño y en la red de apoyo social y soporte residencial.
Nuestra entrevista con el paciente (23/4/10). Al preguntarle por el motivo de su ingreso, empezó a decir que su padre le acosó y quería tirarle de casa y por ello tiene una orden de alejamiento. Dice que cree que nació enfermo y la droga le ayudó. Consumía mucho éxtasis y cocaína y que sólo tenía paranoias cuando se le iba pasando el efecto. Comenta que desde pequeño era muy reprimido y el alcohol le hace falta para evadirse, le gusta “colocarse”.
Cuando le preguntamos por los medicamentos que había tomado, contó que le dieron caja y media de risperdal una vez y “se le quedaron las neuronas bloqueadas”. Él “bebe pero no se emborracha y se encuentra mejor que con la medicación”. La medicación no la tomaba para poder beber alcohol, ya que con éste se lo pasaba mejor. Piensa que la medicación no es una ayuda y que está esclavizado Antes de venir aquí dormía poco y escribía mucho y a veces se tomaba la medicación. Comenta que el Abilify le sienta bien cuando tiene paranoias pero que “no sabe donde poner el huevo”, le pone inquieto. Comenta que con Zeldox se le cansaban las piernas. Cuenta que ya no le funciona el Tranxilium. Con Solian se siente como un “curilla”, como un “santo” y dice que le da mucho sueño. Insiste que con Risperdal lo pasó muy mal, tenía muchas alucinaciones y no eyaculaba. Comenta que si no tiene medicamentos o alcohol se podría tirar del puente, “no controlo mi mente”. Demanda tomar algo con efectos como la cocaína o el éxtasis, y nombra la quetiapina. Solicita un antidepresivo. Comenta que no siguió estudiando porque alguien le metió en la droga y que si le dieran Cisordinol depot sí podría estudiar. No soporta las letras.
Cuando le preguntamos cómo se encuentra en estos momentos en el centro contesta diciendo que está bajo de moral. También que le quieren matar los compañeros pero que con nosotros está tranquilo hablando. Nota que está engordando, por lo que quiere hacerse vegetariano. Dice que le gusta la física y química y en estos momentos se está leyendo un libro. Demanda una biblioteca, y dice que cree en la materia de los extraterrestres, le gusta leer sobre estos temas. Hace un tiempo le dolía el hígado pero ahora se encuentra bien. Se lleva bien con sus compañeros, pero cuando cree que le van a matar, se pone a pensar en otras cosas. Le dan bajones. Ha perdido algo de memoria y dice que se aburre en laborterapia.

Exploración (para la PANSS): Dice que va siguiendo a Ramsesh II ya que piensa que puede ser descendiente y lo está investigando. Escribe sobre el Universo, algo como: CPU dimensión – tiempo = pupila transparente; y pide que lo recuadremos. Cree que él es un mutante y que nuestros cuerpos están metidos dentro de otros. No se siente culpable de nada. A veces piensa que prefiere morir antes que sufrir. De vez en cuando escucha voces que le dicen “tírate” y no se puede resistir, es como si le hablara un ángel que le va subiendo de niveles, ahora se encuentra en el nivel rojo (nombra mucho este color). Le preocupa que haya muchos listos en los Estados Unidos con el tema de las armas. Cuenta que quiere irse a su bungalow de San Vicente. Se le pregunta sobre el incidente que tuvo con su sobrina y dice que le dio un mejillón y el hermano se enfadó. Habla de un tío que tiene en Valencia. Suele hacer apuntes con símbolos, simplifica las palabras con símbolos que inventa y cuyo significado nos explica. Comenta que podría haber pasado alguien por las pirámides y dice una frase como: una de rojo extraterrestre. Le preguntamos si tiene alguna cualidad especial y contesta diciendo que tiene superpotencia, que es el más listo. Comenta que lo que él piensa lo ve en la tele y cree que los estadounidenses lo ven también y por eso vienen a por él. La tele le contesta. Habla de terrorismo atómico y cree que la CPU está viva. En la entrevista se le plantean dos refranes pidiéndole que nos explique que quieren decir; en No por mucho madrugar amanece más temprano dice que tiene que esperar a que salga el sol, que hay que creer en alguien, pero que la frase no le estimula. En “donde caben dos caben tres”, habla de la amistad. Seguidamente dice que ha sacado una conclusión: Ramshes nos metió en cubos e intenta razonar esta conclusión. Le planteamos que nos relacione las parejas siguientes: manzana – pelota, contesta que las dos son redondas; en naranja – manzana, dice que la naranja significa amor y la manzana lo prohibido. Comenta que le gusta mandar en la pareja y que hace diez años que no tiene novia, no tiene ganas de tenerla. Lo que más quiere es que le dejen tranquilo. Su aspecto es aseado, su conducta correcta, la conversación es fluida, aunque reiterativa hacia “sus ideas” y no muestran depresión, abatimiento, ansiedad, inquietud, salvo las alteraciones del pensamiento y las alucinaciones que relata. En otra entrevista posterior (28/4/1) le planteamos los problemas relacionados con la bebida, y la necesidad de mantenerse abstinente. Se le comete la posibilidad de utilizar disuasivo alcohólicos, así como de las riesgos que implica su empleo.

La trabajadora social nos confirma que RJM asistía irregularmente a las citas y sólo para demandar medicamentos cuando no le tocaba , y lo veían en la cafetería del centro tomando alguna copa. Los familiares del paciente nunca se han presentado a ninguna de las citas. Asistió a una de las citas con una bolsa en la que llevaba tetra bricks de leche llenos de vino. En enero de 2010 aparece el padre por primera vez por la Unidad y lleva dibujos, escritos y la primera denuncia por amenazas. La familia está aterrorizada, comentan que se dejaba el gas encendido, comía carne y pescado crudo, estuvo un mes sin ducharse, tiraba las mantas al contenedor, rompió el ordenador, y le daba vino a un conejo y un perro que tienen porque decía que los animales se lo pedían. La hermana durante la entrevista llora mucho y dice que tiene pesadillas, no tiene esperanza de que su hermano mejore y tiene mucho miedo del momento en que vuelva a casa y solicitó que una enfermera fuese a casa para que su hermano cumpla con el tratamiento. Empezaron a aumentar los problemas cuando murió la madre. No podían estar en el salón, el padre se metía en la cocina y ella en su habitación. La hermana vio unas fotos que RJM había hecho a los niños de la urbanización y le preocupaba. En la entrevista del paciente con la trabajadora social, él dice que su padre le quitaba cosas y las escondía y piensa que su padre tiene Alzheimer. Pregunta que si esto es el manicomio o qué es. Quiere vivir en la casa de Ibi o en un centro de alcohólicos y demanda hablar con el juez y con su abogada. Dice que las joyas que están en la casa de Ibi se las queda su hermana. Cree que su padre va a poner a la venta el bungalow y que con el dinero de la venta se va a casar su hermana con el novio que es hijo de un Guardia Civil. Ya en el Centro Dr. Esquerdo ha comprado unos pendientes de oro a otro paciente y presenta una factura con un importe de 64 euros tachada con típex, se le aconseja que devuelva los pendientes o que vaya administrando el dinero pagando poco a poco debido a que no tiene suficiente dinero y tiene que comprar otras cosas que necesita. Dice que a su padre debería haberle matado. Consiguió un móvil y llama a la familia continuamente exigiendo cosas materiales. La familia viene a traer cosas y no lo ven por la orden de alejamiento.

Se ha puntuado la PANSS, con fecha 23/4/10, basándonos en la entrevista y observación directa con el paciente, y también de forma retrospectiva, basándonos en la información de la historia y el relato de la trabajadora social y del propio paciente.
Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS)
Antes del ingreso / a fecha 23/4/10:
Escala Positiva (PANSS-P)
1. Delirios 7 / 72. Desorganización Conceptual 3 / 2
3. Alucinaciones 7 / 74. Excitación 2 / 1
5. Grandiosidad 7 / 76. Suspicacia/perjucio 7 / 77. Hostilidad 4 / 3
PANNS-P total: 37 / 34
Escala Negativa (PANSS-N)
1. Embotamiento afectivo 5 / 5
2. Retraimiento emocional 7 / 3
3. Contacto pobre 1 / 1
4. Retraimiento social 7 / 4

5. Pensamiento abstracto 3 / 3
6. Fluidez de la conversación 1 / 1
7. Pensamiento estereotipado 6 / 4
PANNS-N total: 30 / 21
Psicopatología General (PANSS-PG)
1. Preocupación somática 2 / 2
2. Ansiedad 3 / 3
3. Sentimientos de culpa 1 / 1
4. Tensión motora 1 / 1
5. Manierismos / posturas 1 / 1
6. Depresión 2 / 3

7. Enlentecimiento motor 1 / 1
8. Falta de colaboración 7 / 1

9. Pensamientos inusuales 7 / 7
10. Desorientación 1 / 1
11. Atención deficiente 1 / 1
12. Ausencia de insight 7 / 4
13. Trastornos de la volición 1 / 2

14. Control deficiente de los impulsos 1 / 1
15. Ensimismamiento 4 / 3
16. Evitación social activa 7 / 6
PANSS-PG: 47 / 38
Puntuación total: 114 / 93
Cambios desde la previa 18,5% próximo al 20% que se considera el límite para respuesta parcial

Observaciones
Se han ensayado múltiples fármacos, pero lo más destacado de este paciente ha sido la falta de adherencia al tratamiento, hasta llegar a su ingreso. Desde su ingreso ha presentado una respuesta parcial a los 3 meses de tratamiento. Actualmente se está administrando dos antipsicóticos Abilify (2DDD) y Haloperidol (2,5DDD), en dosis medias-altas (carga antipsicótica total 4,5 DDD), a pesar de la elevada dosis, el paciente no muestra síntomas extrapiramidales. Dadas la asociación y dosis antipsicótica empleada debería realizarse un ECG, ya ambos fármacos causan prolongación del intervalo QT. La estrategia sería simplificar el tratamiento y considerar la posibilidad utilizar formas depot, para facilitar al paciente la adherencia al tratamiento y poder avanzar positivamente en el tratamiento de la enfermedad. El paciente muestra preferencia por zuclopentixol, pero la dosis actual equivaldría a 500mg/semana de zuclopentixol decanoato, lo que probablemente causaría extrapiramidalismo. Si la respuesta no mejora tras el ensayo de dos antipsicóticos en monoterapia a dosis adecuadas (hasta 2 DDD) y tiempo suficiente (mínimo 4-5 semanas), entonces se recomienda ensayar clozapina. El empleo de valproato en la esquizofrenia sólo presenta beneficios durante la primera semana o poco más, medidos como cambios en la PANSS. Podría ser conveniente la introducción de algún fármaco para el tratamiento de la deshabituación alcohólica tales como disulfiram o acamprosato, pero especialmente con el primero habría que llevar precaución, por el riesgo que implica si abusa del alcohol. Por otra parte, dadas las características del paciente, la probabilidad de una respuesta suficiente al tratamiento farmacológico, parecen bajas, por lo que otra estrategia complementaria sería enseñarle a convivir con ella (terapia cognitiva).


Alicante, 3-5-10 Fdo: Emilio Pol Yanguas, Doctor en Farmacia, 61/3
Berta Galiana Paredes, estudiante de 5º, Farmacia