El ácido valproico (Depakine) no ayuda a mejorar el resultado en pacientes con esquizofrenia. Según un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego

Título: Divalproex ER combined with olanzapine or risperidone for treatment of acute exacerbations of schizophrenia.
Autores: Casey DE, Daniel DG, Tamminga C, Kane JM, Tran-Johnson T, Wozniak P, Abi-Saab W, Baker J, Redden L, Greco N, Saltarelli M.
Referencias: Neuropsychopharmacology (2009) 34, 1330 – 1338.



En los últimos años se ha producido un progresivo incremento del uso de anticonvulsivantes como coadyuvante en el tratamiento de la esquizofrenia, ello a pesar de la pobreza de datos bibliográficos que justificara su empleo. Los médicos justifican esta práctica en su experiencia personal, "vemos mejorar a los pacientes" dicen. Este estudio muestra cuán engañosa es la visión basada exclusivamente en la experiencia personal. Este estudio muestra que efectivamente, los pacientes mejoran con la asociación de valproato al tratamiento antipsicótico, pero menos de lo que mejorarían sin ella, es decir con un tratamiento más simple del antipsicótico en monoterapia.

Diseño
Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, grupos paralelos, período de 1 a 5 días de cribado/lavado, 12 semanas de tratamiento.
Pacientes
Pacientes hospitalizados entre 18 y 65 años con exacerbación aguda de esquizofrenia, DSM-IV-TR. PANSS ≥ 70, BPRSd ≥ 8 en dos de los cuatro artículos del grupo de psicosis, BPRSd ≥ 6 en el grupo de hostilidad, falta de cooperación o excitación y tensión. El paciente debe tener respuesta positiva al tratamiento con antipsicóticos dentro de los primeros dos años.
Exclusión
Diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, psicosis inducida por drogas, episodio maníaco, episodio depresión mayor, riesgo de violencia, homicidio o ideación suicida, o más de 3 hospitalizaciones psiquiátricas en los primeros 6 meses o más de 8 semanas de hospitalización psiquiátrica en los primeros 12 meses.
Objetivo de estudio
Valorar si existe un aumento de eficacia significativo cuando se usa en la terapia farmacológica de pacientes con enfermedad mental grave la asociación de antipsicóticos junto con anticonvulsivos.

Intervención
1: olanzapina/placebo
2: risperidona/placebo
3: olanzapina/divalproato ER
4: risperidona/divalproato ER
Divalproato: 20 mg/kg (1º día), no exceder una máxima dosis diaria de 35 mg/kg.
Olanzapina: 5 mg/día aumentando 10 mg/día en el día 3 y aumentar 15 mg/día en el día 6. Una vez que las dosis se alcanzan, continuaron el tratamiento el resto del estudio.
Risperidona: 2 mg/día aumentando 4 mg/día en el día 3 y aumentar 6 mg/día en el día 6. Una vez que las dosis se alcanzan, continuaron el tratamiento el resto del estudio.
Rescate: lorazepam, propanolol hidroclortiazida y benzotropina mesilato, pero no se usaron profilácticamente.
Valoración eficacia
El método de valoración utilizado para valorar la eficacia es LOCF.
1º: PANSS total y las subescalas, y Clinician´s Global Impression (CGI), Severity and Improvement scales (Guy, 1976).
2º: BPRSd.
Seguridad
Examinación física, monitorización signos vitales, medida del peso corporal, efectos adversos, y pruebas de laboratorio. SAS, BAS, AIMS.

Resultados
402 pacientes aleatorizados: 103 reciben olanzapina/placebo, 99 olanzapina/divalproato, 101 risperidona/placebo, 99 risperidona/divalproato.
251 (62.4%) abandonaron el estudio en el primer mes.
El 37.6% siguieron el estudio, siguiendo una distribución relativamente homogénea:
- 43 olanzapina/placebo
- 46 olanzapina/divalproato
- 32 risperidona/placebo
- 30 risperidona/divalproato
Eficacia
1º: desde el inicio al día 14 LOCF en PANSS, no hay diferencias significativas entre la terapia combinada y el grupo de monoterapia.
PANSS-N muestran mejores resultados con monoterapia sobre terapia combinada.
2º: BPRSd, CGI. Tampoco muestran diferencias significativas entre los grupos de monoterapia en comparación con los de terapia combinada.
Seguridad
Abandonos: 251 por efectos adversos (12% monoterapia, 16% terapia combinada), retira consentimiento (21% monoterapia, 17% terapia combinada), perdidos durante el seguimiento (5% monoterapia, 7% terapia combinada), no complicaciones (7% monoterapia, 9% terapia combinada), inefectividad (19% monoterapia, 14% terapia combinada), otras (12% monoterapia, 8 % terapia combinada).
Los efectos adversos que aparecen en los pacientes durante el estudio:
Fuerte estreñimiento en el grupo de risperidona. Somnolencia, aumento de peso e incontinencia urinaria fue significativa en el grupo de risperidona-divalproato. Sequedad de boca en el grupo de olanzapina. Dolor de espalda en el grupo de olanzapina-divalproato. Un paciente del grupo risperidona-divalproato, murió a causa de una sobredosis de opioides en el día 24 del estudio.
Los datos de laboratorio muestran un descenso en el número de plaquetas en los grupos de terapia combinada.

Ver el artículo original en el enlace adjunto: http://www.nature.com/npp/journal/v34/n5/abs/npp2008209a.html



En este estudio, en el que no finalizan más que un tercio de los pacientes, se emplea el método de valoración es LOCF, que sustituye los valores perdidos (de abandonos o de retiradas) por el último valor disponible, lo que supone un considerable sesgo y tiende a sobreestimar el efecto de tratamiento. La única diferencia estadísticamente significativa entre los tratamientos es a favor de la monoterapia, ya que el grupo con valproico presenta puntuaciones de la PANSS-negativa, peores (ver tabla 2). Además se puede observar que aunque no haya diferencias significativas en comparación de los grupos de monoterapia y terapia combinada, siempre mejoran más los tratados con monoterapia (ver tabla 2 y Figura 1). La figura 1 explica la falsa percepción del médico de que es correcto añadir valproato al tratamiento antipsicótico, ya que ellos observan mejoría en el paciente, sin embargo no pueden percibir, que como muestra la figura 1, los pacientes estarían aún mejor sin el valproico. Por último, los efectos adversos que presentan los pacientes, son provocados sobre todo por la asociación de los antipsicóticos con valproato.

Resumen realizado por
Berta Galiana Paredes,
estudiante de Farmacia.

Revisado por
Emilio Pol Yanguas
Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia de Hospital