Lo que pasó con el Sr. A : Como dije ayer, hoy hablé con …

Emilio Pol Yanguas.
(Un farmacéutico un poco menos triste)
Como dije ayer, esta mañana hemos hablado sobre el Sr. A (ver entrada previa), su psiquiatra y yo. Le he preguntado por la última prescripción. La visión de los hechos puede ser diferente, de hecho me ha contado que Sr. A agredió, dejando una evidente señal, a uno de los auxiliares de clínica, y que estas conductas se repiten ante cualquier frustración. También me ha comentado que efectivamente, no ha empeorado desde la reducción de las dosis, pero tampoco parece haber mejorado.


El objetivo de introducir haloperidol a dosis relativamente altas (pero ahora incluso con los tres antipsicóticos recibe menos carga antipsicótica que en el momento del ingreso) es tratar de empezar a reducir las dosis de los otros dos antipsicóticos (ziprasidona y quetiapina) que evidentemente no parecían eficaces en este caso.


Topiramato se introdujo con la doble finalidad de contener las conductas impulsivas, a la vez que trata de frenar el sobrepeso por antipsicóticos atípicos, en esta lógica se aumentó la dosis del mismo.


El Sr. A es descrito por el personal auxiliar de clínica psiquiátrica como una persona caprichosa, escrupulosa, que no se ajusta a las normas de la sala, y que si se le reconviene suele tratar de imponerse por la fuerza si ve posibilidades, pero no, si prevé pocas posibilidades de éxito con ello.
Las conductas violentas en pacientes esquizofrénicos pueden obedecer a una de 3 situaciones (1): a) relacionada con síntomas positivos; b) violencia impulsiva y c) violencia relacionada con trastorno de la personalidad.


A este último grupo parece pertenecer la conducta de Sr A., que no parece obedecer a sintomatología positiva (aunque esta está presente), puede contenerse si no puede ganar, y parece relacionada con aceptación de la frustración.


Se han ensayado diversos fármacos para tratar de controlar las conductas violentas en pacientes psicóticos. Los antipsicóticos se han mostrado efectivos para mejorar las conductas agudas relacionadas con sintomatología positiva, siendo la clozapina de especial valor al respecto (2- 4). Por otra parte la mejora de la conducta violenta parece ir asociada a una mejoría cognitiva (5).
Los antipsicóticos no parecen ser eficaces en las conductas violentas no relacionadas con la psicopatología aguda, o en personas con trastorno de la personalidad (6). Este subgrupo de paicentes, al que parece pertenecer Sr. A, suele recibir crónicamente dosis muy altas de antipsicóticos sin que se pueda evidenciar beneficio alguno (7).


Valproato se ha utilizado asociado a antipsicóticos para mejorar las conductas violentas, los beneficios, si es que los había, se limitaban como mucho a la primera semana (8). Los posibles beneficios de valproato se extienden, por simpatía, a otros anticonvulsivantes, sin que haya soporte experimental para ello. De entre los anticonvulsivantes topiramato podría presentarse como una alternativa privilegiada, ya que algunos informes muestran posibles beneficios en las conductas de sujetos con trastorno límite de la personalidad, y al causar cierta reducción de peso (9-11). Ya hemos comentado en este blog la falta de soporte de efectividad y los riesgos del uso de topiramato para reducir el incremento de peso en general, y el causado por antipsicóticos atípicos (12).




1 -Volavka J, Citrome L. Heterogeneity of violence in schizophrenia and implications for long-term treatment. Int J Clin Pract. 2008;62:1237-45.
2- Krakowski MI, Czobor P, Citrome L, Bark N, Cooper TB. Atypical antipsychotic agents in the treatment of violent patients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:622-9.
3 - Arango C, Bombín I, González-Salvador T, García-Cabeza I, Bobes J. Randomised clinical trial comparing oral versus depot formulations of zuclopenthixol in patients with schizophrenia and previous violence. Eur Psychiatry. 2006 Jan;21(1):34-40.
4 - Swanson JW, Swartz MS, Elbogen EB, Van Dorn RA. Reducing violence risk in persons with schizophrenia: olanzapine versus risperidone. J Clin Psychiatry. 2004;65:1666-73.
5- Krakowski MI, Czobor P, Nolan KA.Atypical antipsychotics, neurocognitive deficits, and aggression in schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 2008;28:485-93.
6 - Swanson JW, Swartz MS, Van Dorn RA, Volavka J, Monahan J, Stroup TS, McEvoy JP, Wagner HR, Elbogen EB, Lieberman JA; CATIE investigators. Comparison of antipsychotic medication effects on reducing violence in people with schizophrenia. Br J Psychiatry. 2008, 193:37-43.
7- Krakowski MI, Kunz M, Czobor P, Volavka J Long-term high-dose neuroleptic treatment: who gets it and why? Hosp Community Psychiatry. 1993;44:640-4.
8- - Eilers R. Antihostility effects of adjunctive divalproex. Psychiatr Serv. 2004;55:1068
9 - Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry. 2008, 23:115-7.
10 -- Nickel MK. Topiramate treatment of aggression in male borderline patients. Aust N Z J Psychiatry. 2007;41:461-2.
11--Nickel MK, Nickel C, Kaplan P, Lahmann C, Mühlbacher M, Tritt K, Krawczyk J, Leiberich PK, Rother WK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry. 2005 ;57:495-9.
12 -http://www.institutopsicofarmacologia.com/search/label/topiramato