ANTIPSICÓTICOS EN LA LACTANCIA

ANTIPSICÓTICOS EN LA LACTANCIA

Laura Fabra Sánchez y Juan Manuel Pérez Castaños
(estudiantes 5º curso de Farmacia UMH)
Revisado por Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmaceútico)

Una mujer acaba de dar a luz y ha comenzado el periodo de lactancia natural, presenta un episodio psicótico por primera vez, que cursa fundamentalmente con alucinaciones auditivas. Por consejo familiar acude al psiquiatra para intentar poner solución al problema, lo que hace de buen grado. Se muestra reacia a dejar de lactar a su hijo. Se le realiza un seguimiento durante un mes, durante este período pide que algún profesional sanitario acuda a su domicilio para confirmar si esas voces que oye son alucinaciones o no. Se considera que es una paciente con buen pronóstico, el ajuste premórbido era bueno, el cuadro ha sido de instauración brusca, y hay cierta autocrítica, el apoyo familiar es adecuado. Hasta ahora no ha tomado fármacos, y aunque se observa cierta mejoría (autocrítica), su psiquiatra consulta con el servicio de farmacia sobre la "seguridad del uso de antipsicóticos en madres nodrizas".

La psicosis puerperal (1) aparece en 1-2 casos de cada mil partos. Existen múltiples factores tanto psicosociales como biológicos asociados al desarrollo de una psicosis en el puerperio; y seguramente la combinación de varios de ellos en la misma paciente sea el desencadenante del episodio psicótico. Entre los factores más relevantes destaca en primer lugar el antecedente personal de un trastorno afectivo (sobretodo en el caso del trastorno bipolar en el que el riesgo de padecer una psicosis puerperal es del 25%), esquizofrenia o un trastorno esquizoafectivo. Otros factores son: episodios previos de psicosis puerperal, antecedentes familiares de trastorno afectivo (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), parto por cesárea, complicaciones en el posparto, primípara (en el 50-60% casos de psicosis puerperal), primer hijo varón, ser soltera, toxicomanías, estación del año y relaciones sociofamiliares conflictivas (destacando la relación con la pareja y la relación con la madre). Como se ve la mayoría de factores asociados son psicosociales; pero además de la cesárea y las complicaciones posparto existen otros factores biológicos asociados. En cuanto al pronóstico, por regla general, a corto plazo es bueno pero cabe señalar que el riesgo de repetición de otro episodio psicótico está muy asociado a la presencia de embarazos posteriores. Si no se producen más embarazos el 75% de las pacientes no repetirán episodios psicóticos pero los embarazos posteriores aumentan el riesgo de recaídas de un 50 a un 75%. El pronóstico a largo plazo, sin embargo, no es tan optimista ya que se ha visto que un alto porcentaje de pacientes desarrollan patología psiquiátrica, sin relación con el puerperio. Por este motivo se considera importante el seguimiento regular de las pacientes que han padecido uno o más episodios de psicosis puerperal, ya que la detección y tratamiento precoz de una patología psiquiátrica mejoran su pronóstico.

El tratamiento farmacológico con antipsicóticos es la medida más generalizada en el tratamiento de episodios psicóticos, pero en este caso se plantea el problema de la seguridad para el lactante. Por tanto surge la pregunta ¿qué antipsicótico es compatible con la lactancia por conocerse que es suficientemente seguro para el bebé?. Naturalmente, para valorar el riesgo es importante plantearse si el tratamiento farmacológico realmente es imprescindible para la mejora de los síntomas.

Para responder a la pregunta sobre la seguridad de los efectos de los antipsicóticos en el bebé, se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed utilizando la siguiente sintaxis (("Lactation"[Mesh] OR "Breast Feeding"[Mesh]) AND "Antipsychotic Agents"[Mesh]). Empleando como límites rewiev, meta-analysis or practice guidelines. Con este procedimiento recuperamos 32 referencias, de ellas utilizamos aquellas disponibles a texto completo en la red, o bien en la biblioteca del centro Dr. Esquerdo para enfermos mentales de Alicante. Buscamos información adicional, empleando las mismas palabras claves, pero en Castellano, en el Google académico.

Una revisión (2) sobre el uso de antipsicóticos durante la lactancia concluyó que la olanzapina y la risperidona son los fármacos recomendados en caso de ser necesarios el empleo de antipsicóticos durante la lactancia, ya que considera que sus efectos secundarios sobre el bebé son aceptables. Pero al consultar los datos en concreto que proporciona para cada uno de estos fármacos nos encontramos con ausencia de datos para risperidona, y en el caso de olanzapina indica que no se produjeron efectos adversos mayores en ninguno de 14 niños en lactancia natural cuyas madres tomaban el fármaco, el nivel de exposición del niño a estos fármacos era ente el 1 y el 10% de la dosis materna. Estos datos no muestra una clara ausencia de daño ya que no se especifican los criterios de evaluación utilizados.

Otra revisión (3) informa que los antipsicóticos más seguros en el embarazo son haloperidol y olanzapina, clasificado en el nivel 2 de seguridad en la lactancia según la FDA, que significa “fármacos probablemente seguros durante la lactancia, información insuficiente sobre efectos adversos en el niño, o sus efectos adversos no son clínicamente significativos". Dadas las implicaciones legales, es importante considerar el posicionamiento de organismos oficiales respecto al problema, pero las contradicciones continúan. Al consultar otro articulo (4) en el que se tabulan más psicofármacos en función de las categorías de la FDA para clasificar el riesgo de los fármacos según el “potencial teratogenico” y según el “riesgo potencial de daño al lactante”, informa que se clasifican en la categoría de riesgo 2 en la lactancia (ver arriba) los siguientes antipsicóticos: amisulprida, clorpromazina, clozapina, haloperidol, olanzapina, risperidona, sulpirida, trifluperazina y zuclopentixol. Mientras que el la categoria 3 de riesgo durante la lactancia, que significa "con riesgo potencial, pueden causar efectos adversos de leve a moderados en el lactante, o cuya farmacocinética puede sugerir un riesgo potencial de toxicidad", se incluyen: aripirazol, clotiapina, levomepromazina, paliperidona, perfenazina, pimozida, pipotiazina, prometazina, properizicina, quetiapina, tiaprida, tioridazina, y ziprasidona. Ningún antipsicótico está clasificado en las categorías 1: sin riesgo durante la lactancia, ni en la categoría 4, uso contraindicado durante la lactancia. Sorprende como risperidona se clasifica en nivel 2 y paliperidona, su metabolito activo, en el nivel 3.

Además, se consultaron las fichas técnicas de los fármacos antipsicóticos (5) y se pudo comprobar que en ningún caso se puede confirmar la ausencia de toxicidad de éstos en el periodo de lactancia. Consistente con esta afirmación es la conclusión a que llega una revisión Cochrane (6) sobre uso de antipsicoticos durnate el embarazo y el postparto: “A las mujeres que padecen afecciones psicóticas y quedan embarazadas normalmente se las trata con fármacos antipsicóticos. Se desconocen los riesgos de daño para la descendencia asociados con la exposición a estos fármacos, en el útero o durante la lactancia materna. Se intentó encontrar pruebas de buena calidad, de ensayos controlados aleatorios, sobre los riesgos y beneficios de los fármacos antipsicóticos durante el embarazo y la lactancia materna, tanto para la mujer como para el feto/lactante. No fue posible lograrlo. Las restricciones éticas sobre la asignación aleatoria del tratamiento para mujeres embarazadas y con lactancia materna, la logística de tal estudio y la falta de impulso por parte de la industria farmacéutica en esta área pueden explicar la ausencia de investigaciones. Sin embargo, el uso continuo de fármacos antipsicóticos en estas mujeres, durante el embarazo y la lactancia sin la existencia de pruebas contundentes plantea graves cuestiones clínicas y éticas”. A esta misma conclusión llega una editorial del BMJ (7).

En contraposición a esto, en otra publicación (8) argumenta que no se han podido extraer conclusiones sobre los perfiles de rieso/beneficio de la mayoría de los fármacos antipsicóticos en lactancia. Por tanto, cuando se deba de iniciar el tratamiento con antipsicóticos en madres que no los han tomado con anterioridad, la elección debe hacer basándose en el perfil de eficacia de cada agente con dos posibles excepciones: clozapina que debe considerarse contraindicada por su posibilidad de inducir sucesos potencialmente letales y olanzapina que parece que tiene mayor riesgo de producir reacciones extrapiramidales en el bebe. Sin embargo en aquellas madres que necesitan seguir tomando antipsicótico durante la lactancia el fármaco de elección debería ser aquel que se hubiera mostrado antes el más seguro y eficaz.

Bazire (9), teniendo en cuenta ensayo sobre potenciación de la lactancia publicado en el BMJ (10), propone la sulpirida como el antipsicótico de elección por su menor toxicidad, mientras que considera como los fármacos de mayor riesgo a: aripiprazol, clozapina, olanzapina, fenotiazinas, quetiapina, risperidona, sertindol, ziprasidona y zotepina.

Aunque se hayan realizado estudios sobre la farmacoterapia en madres con trastornos psicológicos en período de lactancia, no significa que sea la mejor alternativa. Se ha estudiado la posibilidad de la utilización de terapia no farmacológica (11), ya que en pacientes con buena historia premórbida y que se encuentra en el primer o segundo episodio agudo han presentado a largo plazo una mejorías sin tratamiento farmacológico y con tratamientos de corte psico-social y del medio. En estos casos, se mantiene una buena integridad intelectual lo cual favorece el desarrollo de la recuperación.

Como conclusión, se recomienda una terapia no farmacológica ya que hay evidencia de que existe una mejoría equiparable a los pacientes tratados con antipsicóticos (11). En el caso de una aparición de brote agudo hay constancia de que el tratamiento farmacológico presente una efectividad elevada, pero una proporción importante de pacientes mejoran en los grupos placebo, especialmente si tiene características de buen pronostico - como en la paciente que nos ocupa. No obstante, en caso de que llegara a ser necesario emplear antipsicóticos, por ejemplo ausencia de mejoría o empeoramiento, que ponga en riesgo el cuidado y/o la segureidad del bebé, la mejor opción sería la sulpirida. Ninguno de los estudios nombrados anteriormente se informaba de resultados adversos en el bebé, además es un medicamento antiguo, del que se tiene mayor experiencia sobre su seguridad. Adicionalmente, cabría considerar la farmacocinética como factor importante a tener en cuenta, ya que el momento donde la concentración plasmática del fármaco en sangre sea menor, podría ser la circunstancia idónea para la alimentación. Por tanto, algunas de las recomendaciones que se podrían tener en cuenta en el caso de seguir una terapia farmacológica, serían emplear dosis mínimas, administrar el antipsicótico en dosis única justo antes de la "toma  de leche"  que tiene después el periodo de descanso más largo y utilizar los fármacos de vida media más corta, y evitar la polifarmacia.

Referencias

1. García López, M. et al, “Sobre la psicosis puerperal” Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2007, 27:501-506.

2. Evelyn T. Rubin, Amy Lee, Shinya Ito; When breastfeeding mothers need CNS-Acting drugs. Can J Clin Pharmacol 2004; 11:e257-e266.

3. Bertolin J. Soler E., “ Uso de antipsicoticos durante el embarazo y la lactancia”, Revista de psiquiatria y salud mental (Barc.) 2009; 2:138-145

4. Rosan T. Rosan J.; “Uso de fármacos en psiquiatría en el embarazo y lactancia”: Alcmeon, Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. 2010; 16: 105-111.

5. Catálogo de medicamentos 2010. Consejo general de colegios oficiales de farmaceuticos, Madrid, 2010

6. Webb RT, Howard L, Abel KM. Fármacos antipsicóticos para la psicosis no afectiva en el embarazo y el postparto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.)

7. Howard L. Webb R. Abel K. “Safety of antipsychotic drugs for pregnant and breastfeeding women with non-affective psychosis. Multicentre cohort studies are need as randomised trials are impractical.” BMJ 2004;329:933-4.

8. Gentile S. “Infant Safety with antipsychotic therapy in breast-feeding. A systematic review” J Clin psychiatry 2008,69:666-673.

9. Bazire S., Psychotropic Drug Directory 2005: 199-201.

10. Ylikorkala O., Kauppila A., Kivinen S. Vinikka L. “ Sulpiride improves inadequate lactation” BMJ 1982, 285, 249-51.

11.Rappaport M, Hopkins K, Hall K, Belleza T, Are there Schizophrenics for whom drugs may be unnecessary and contraindicated? Silverman J. Int. Pharmacopsychiat 1978; 13:100-11