El
intervalo QT representa los milisegundos que hay entre la onda Q y la onda T,
intervalo que está condicionado por el proceso de repolarización ventricular.
Esta actividad eléctrica está a su ver determinada por lo que se conoce como
canales iónicos, que son estructuras moleculares que tienen la capacidad de
regular el flujo de iones hacia dentro y fuera de las células cardiacas.
Una
alteración en el comportamiento de estos canales iónicos puede alterar la repolarización
ventricular desencadenando una taquicardia ventricular polimórfica que se
conoce como torsade de pointes. Esta arritmia suele ser autolimitante (cede por
sí sola) pero en ocasiones puede evolucionar a fibrilación ventricular
sostenida que tiene como repercusión clínica mareo, síncope, parada cardiaca y
ocasionalmente, muerte (CADIME, 2003).
Este
evento fatal puede considerarse un evento evitable, y en tanto que tiene esta
naturaleza, podemos decir que cuando se produce, es por un uso inapropiado por
parte del sistema sanitario. Son errores
sistémicos sanitarios. Y hay muchos agujeros dentro del sistema de
utilización de medicamentos en nuestro sistema sanitario actual. Recordemos
aquello que dijo el informe del Institute of Medicine de que la “grieta” que hay entre la atención
sanitaria que los pacientes podrían recibir y la que realmente reciben es más
grande que una fisura: es un abismo.
Hay
dos prácticas (que podrían considerarse errores sistémicos sanitarios) que
incrementan considerablemente el riesgo de que se produzcan estos eventos
fatales y evitables:
1. El
empleo de dosis elevadas (y por supuesto, superiores a las máximas establecidas
a la dosis máxima).
2. El
empleo de polifarmacia (antipsicótica y general). Este riesgo es acumulativo ya
que el bloqueo de los canales iónicos pueden hacerlo diferentes fármacos al
mismo tiempo.
3. La carencia
de reajustes posológicos en función de alteraciones farmacocinéticas, esto es,
no individualizar las dosis a la fisiología del anciano, o a la del que
desarrolla una insuficiencia renal o hepática, o incluso al índice de masa
corporal, por citar sólo algunos de los estados biológicos que requerirían de
reajustes en las dosis de fármacos.
Los
tres puntos tienen que ver. En definitiva el riesgo de bloqueo del
comportamiento de los canales iónicos cardiacos, y por tanto de incremento del
intervalo QTc y evento adverso consiguiente depende del resultado fenotípico de la interacción fármaco-individuo.
Evidentemente
si aumentamos dosis, incrementamos el riesgo de aumento del intervalo QTc, y
esto ya lo sabíamos cuando se estudió la relación
entre dosis de antipsicóticos y muerte súbita, en un trabajo publicado en
NEJM en 2009 que nos ofrecía esta gráfica (Ray, Chung, & Murray, 2009):
En
ella se aprecia el gradiente de riesgo dependiente de la dosis antipsicótica.
En
cuanto a la valoración de si en el tratamiento farmacológico completo del
paciente, hay uno o más fármacos que potencialmente pueden prolongar el
intervalo QTc (también de una manera concentración plasmática dependiente),
esto podemos hacerlo empleando el siguiente recurso web: http://www.azcert.org/medical-pros/drug-lists/drug-lists.cfm del
Center for Education and Research on Therapeutic que es gratuito y tiene
estratificados los fármacos según riesgo y fortaleza bibliográfica. El enlace
está permanentemente puesto en nuestro blog en el apartado de “herramientas”.
Por lo
tanto, ya sabemos tres formas de disminuir la probabilidad de estos eventos
fatales y prevenibles: emplear dosis mínima efectiva y no superar dosis
superiores al margen establecido en ficha técnica, evitar polifarmacia y
reajustar dosis a condiciones fisiológicas. Esto a nivel general.
Pero
luego hay una serie de factores
biológicos de la persona que las hacen vulnerables a desarrollar este evento
fatal y prevenible y que por tanto debemos conocer e integrar en la toma de
decisiones. Estos factores son:
1. Factores
congénitos: Síndrome Romano-Ward (autosómico dominante) y Síndrome de
Jervell y Lange-Nielsen (anomalía autosómica dominante asociada con sordera
autosómica recesiva).
2. Factores
adquiridos:
a. Insuficiencia
Cardiaca Crónica, Cardiopatía isquémica, Miocarditis.
b. Hipomagnesemia
o Hipopotasemia.
c. Ictus
isquémico. Trauma craneal. Encefalitis.
d. Bradicardia
grave.
e. Hiper/hipo
tiroidismo.
f. Anorexia.
Habría
asimismo que valorar otros dos aspectos
relacionados con lo anterior:
1. Interacciones
farmacocinéticas. Si el riesgo depende de la concentración plasmática y hay dos
fármacos interaccionan en el sentido de que el que tiene la capacidad de
incrementar el intervalo QTc se ve alterada su cinética, esto puede ser un
factor relevante.
2. Intervalo
QTc basal. No es lo mismo añadir riesgo en una persona que de por sí tiene un
intervalo QTc de 400 mseg que en una persona que lo tiene en 350 mseg.
Por
todo esto, yo creo que la conclusión sería, por un lado conocer los riesgos, y
por otro creo que estaría más que justificado, que una vez valorado el riesgo, incorporemos al plan farmacoterapéutico un
electrocardiograma tras la introducción de riesgo, ya sea tras un aumento
de dosis, introducción de otro fármaco, o cambios fisiológicos en el paciente,
es decir, evaluar clínicamente en definitiva los efectos del riesgo
introducido.
Se
recomienda ampliar información con los:
Trabajos citados
CADIME. (2003). Medicamentos e Intervalo QTc.
Recuperado el Octubre de 2011, de
http://www.easp.es/web/documentos/BTA/00002917documento.6.2003.pdf
Ray, W., Chung, C., & Murray, K. (2009). Atypical
Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death. N Engl J Med , 360, 225-35.
Paco Mtz-Granados
Paco, en los 80, la práctica corriente era-antes de medicar con AD tricíclicos-pedir una evaluación cardiológica del paciente en cuestión. Se conocía la cardiotoxicidad de los mismos, y se trataba de evitar los problemas derivados de la polimedicación. En los 90 nos dijeron que lo IRSS eran inocuos, que se podían prescribir sin temor ni problemas, igual que con los antipsicóticos modernos. Grave error, ya que cómo bien dices, no se tienen en cuenta factores de riesgo, que muchas veces son evidentes y conocidos. Pero el mundo moderno así nos necesita, apurados, distraídos, peligrosamente temerarios a la hora de prescribir. En mi caso ya sabes, soy homeópata unicista y no sufro de esas cavilaciones a la hora de prescribir. El medicamento homeopático bien elegido actúa suavemente y sin acciones secundarias, mejorando al paciente de manera integral. La homeopatía en buenas manos Paco es una verdadera maravilla. Lástima que la industria y sus cómplices la dejen de lado con argumentos mentirosos y pueriles. Mis saludos.
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