Antipsicóticos y riesgo de prolongación QT

La psiquiatra nos derivó un caso de un paciente de 46 años con antecedentes de haber sufrido prolongación QT y que requiere tratamiento antipsicótico, por lo que actualmente está tratado con amisulpirida 1200 mg, queriendo consultar si el tratamiento con este antipsicótico era adecuado en presencia de este riesgo.

Electrofisiología del intervalo QT:

Las fuerzas eléctricas generadas en el corazón por varias células miocárdicas contribuyen a la superficie del electrocardiograma. El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia menor es el intervalo) y tiene que ser ajustado a dicha frecuencia para su interpretación (60 latidos por minuto).

La QTc es el intervalo normalizado, usado para eliminar variables de confusión. El método más popular para calcular esta variable es la fórmula de Bazett, calculando el intervalo QT corregido QTc.

La fórmula es:




Donde QTc es al intervalo QT corregido para la frecuencia, RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el comienzo del siguiente complejo QRS, medido en segundos. Sin embargo, esta fórmula no suele ser muy exacta, sobre valorando a frecuencias altas e infravalorando a frecuencias bajas.

El rango normal del intervalo QTc en hombres por debajo de los 55 años es 350-430 ms y 350-450 ms en mujeres. Cuando el intervalo QTc es mayor que 500 ms, el paciente estará en riesgo de desarrollar torsades de pointes.

El potencial de acción de las células musculares del ventrículo deriva del flujo hacia el espacio intracelular de sodio y calcio, produciéndose la despolarización. La salida de potasio del interior al espacio extracelular, produciendo la repolarización.¹

Factores de riesgo prolongación intervalo QT²:

-          Síndrome del QT congénito.
-          Predisposición individual.
-          Patología cardiaca.
-          Desequilibrio hidroeléctrico.
-          Sobredosificación. (politerapia antipsicótica aumenta el riesgo)
-          Sexo femenino.
-          Ejercicio extenuante y el estrés psicológico.
-          Consumo de drogas.
-          Disfunción hepática y renal.
-          Edad
-          Metabolizadores lentos.
-          Otras enfermedades orgánicas (enfermedades del SNC (ACV, infecciones, traumatismos), diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, hipotiroidismo, alteraciones de la hipófisis…)
-          Diagnóstico psiquiátrico
-          Modulación simpática.
-          Efectos basales en la arritmiogénesis.
-          Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.


ANTIPSICÓTICOS Y PROLONGACIÓN QT:

Antipsicóticos clásicos³:

Dentro de este grupo la pimozida presenta alto riesgo y el haloperidol intravenoso a dosis altas también.

Entre los de baja potencia antipsicótica, clorpromazina y levomepromazina también presentan alto riesgo.

El zuclopentixol no presenta riesgo a dosis terapéuticas. 

Antipsicóticos atípicos³:

Ziprasidona es el que produce un prolongamiento más marcado.

Con risperidona se observa una moderada prolongación QTc a dosis terapéuticas, principalmente en ancianos.
Quetiapina y clozapina también presentan riesgo moderado.

Amisulpirida y olanzapina presentan un riesgo menor (riesgo dosis dependiente):

-          Amisulpirida: se han descrito casos de prolongación QT en sobredosis⁶ (dosis máxima recomendada: 1200 mg/dia)⁴. Se considera que conlleva un riesgo de  prolongación QT solo si se presentan ciertas condiciones como alteraciones congénitas de prolongación QT, sobredosis e interacción con otros fármacos.⁵

-          Olanzapina: no superar la dosis máxima de 20mg/día⁴

Aripiprazol y paliperidona no presentan riesgo a dosis terapéuticas.

Otra cuestión a tener en cuenta sería la politerapia antipsicótica, la cual aumenta el riesgo de prolongación QT y debería evitarse. Por lo que lo ideal sería un solo antipsicótico y a dosis terapéuticas bajas.³

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO³:

-          Realizar un ECG antes de empezar el tratamiento

-          Lenta escalada de dosis y adaptación de dosis en caso de alteración de la eliminación o vía metabólica por interacción con otros fármacos.
-          Monitorizar regularmente con un ECG a los pacientes de alto riesgo y aquellos que toman medicación adicional que producen prolongación QT.
-          Monitorizar concentraciones séricas de potasio
-          Especial atención a la pérdida de potencial electrolítico por diarreas, vómitos, uso de diuréticos..
-          Administración de sulfato de magnesio si hay un prolongamiento marcado del intervalo QTc
-          Discontinuación de la medicación si QTc > 500 ms, la concentración de potasio es normal y la duración QRS es normal, incluso si el paciente no presenta síntomas.
-          Considerar una posible arritmia como causa de cualquier presentación nueva de palpitaciones, síncope o convulsiones.

Adjuntamos una revisión de 2001 de los Fármacos psicótropos y el prolongamiento QT.

http://www.aerzteblatt.de/pdf.asp?id=108570

1. W. Victor R. Vieweg M. D. New Generation Antipsicotic Drugs and QTc Interval Prolongation. J Clin Psychiatry 2003; 5: 205- 215
2. Susana Vaz Carreiro, Rui Rocha Martins, Alvaro de Carvalho. Psicofármacos e Morte Subita . Acta Med Port 2006; 19:151-164
3. Katharina Wenzel-Seifert, Markus Wittmann and Ekkehard Haen. QTc Prolongation by Psychotropic Drugs and the Risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(41): 687-93
4. Medimecum 2012
5. http:// www.azcert.org/medical-pros/druginteractions.cfm
6. Isbister GK, Balit CR, Macleod D, Durfull SB. Amisulpiride  overdose is frequently associated with QT prolongation and torsades de pointes. J Clin Psychopharmacol 2010 Aug ; 30(4): 391-5

Realizado por Joel Rodríguez del Amo, Marisa Ibarra Mira, Carla Teresa Lara Cervera y Marina Pastor Galera (estudiantes de Farmacia) con la supervisión de Dr. Emilio Pol Yanguas.