*estudiantes de 5º curso de farmacia UMH
**doctor en Farmacia, profesor asociado UMH
A partir de los registros de gestión de existencias del servicio de farmacia, se estudió la evolución del consumo de medicamentos anticonvulsivantes en una institución para enfermos mentales durante una década 2002 hasta 2012. Se identifica un crecimiento continuo del consumo de nuevos anticonvulsivantes que pasan de 1.321 DDD/año en 2002 a 6.1836 en 2011. Dicho incremento no se asocia con un aumento de la actividad asistencial medido como estancias atendidas. Valproato es el fármaco de mayor consumo durante el periodo estudiado. Muchos de los fármacos de crecimiento más rápido carecen de indicación psiquiátrica aceptada.
Desde los años 80 a la actualidad se han introducido en terapéutica un número considerable de nuevos medicamentos para enfermedades del cerebro, entre ellos anticonvulsivantes. Los fármacos anticonvulsivantes tienen efectos sobre el psiquismo de las personas y su empleo en psiquiatría es tradicional, algunos disponen de indicaciones específicamente psiquiátricas registradas en la ficha técnica, el uso psiquiátrico de otros viene avalado por las recomendaciones de expertos y guías de terapéutica respaldadas por asociaciones profesionales 1. Algunos autores han comunicado patrones cambiantes de uso de fármacos en la asistencia psiquiátrica, entre los que figura un aumento de la frecuencia de uso de anticonvulsivantes en indicaciones psiquiátricas 2,
El consumo del grupo fármacos anticonvulsivantes tiene un
crecimiento prácticamente constante cada año, hasta multiplicarse por mas de 46
veces la magnitud de su consumo en una década, de 2002 a 2011. Los consumos del
primer cuatrimestre del 2012 señalan una cierta retracción. No todos los
fármacos se comportan de manera similar. La clasificacion de los farmacos empleada a continuación es la de la OMS 3. Se ha producido un descenso en el
consumo de barbitúricos y derivados (N03AA) y de hidantoinas (N03AB). El
consumo del grupo carboxamidas (N03AF) se mantiene con crecimiento moderado e
irregular. El crecimiento es continuo y regular para el grupo de
benzodiazepinas antiepilépticas (N03E), grupo de ácidos grasos y derivados
(N03AG) y el grupo de otros anticonvulsivantes (N03AX), en este último
fundamentalmente debido al incremento del uso de topiramato. La figura 1
presenta conjuntamente el consumo anual del conjunto de fármacos
anticonvulsivantes, y el número de estancias atendidas (pacientes ingresados
mas dispensaciones para 10 días con cada alta) frente al tiempo. Mientras que
el número de estancias atendidas permanece constante, con ciertas variaciones
irregulares, durante el periodo estudiado, el consumo de anticonvulsivantes es
constantemente creciente. Por tanto no existe correlación entre ambas
variables.
Los datos muestran un aumento
creciente del uso de fármacos anticonvulsivantes en nuestro centro. Este
incremento es independiente del número de estancias o pacientes/día atendidos.
Este incremento ha sido causado fundamentalmente por el uso de tres fármacos:
valproato, clonazepam y topiramato. El ácido valproico es el anticonvulsivante
que tiene mayor consumo y que se ha ido aumentando prácticamente de forma
constante con el tiempo. Este fármaco posee en ficha técnica 4 indicaciones
psiquiátricas: tratamiento de la fase maníaca del trastorno bipolar, y puede emplearse como tratamiento de
mantenimiento en pacientes que respondieron en la fase aguda. No obstante no
hay razones que nos hagan pensar en un aumento de estancias de personas con trastorno
bipolar en el tiempo.
El consumo de carbamazepina, como
segundo fármaco más utilizado, se ha mantenido estable a lo largo del tiempo y
también tiene indicaciones 5 en psiquiatría: manía y prevención de
esta en el trastorno bipolar, y abstinencia alcohólica. Desde 2009 se observa
una caída en el consumo de lamotrigina, otro de los anticonvulsivantes con
indicaciones 6 psiquiátricas:
prevención del episodio depresivo en el trastorno bipolar. También posee con
alguna indicación en psiquiatría la pregabalina 7, utilizada en la
ansiedad generalizada, y ocupa el quinto lugar en cuanto a consumo, y se estima
este año aumente el mismo. La preganbalina sustituyo a la gabapentina – utilizada
como ansiolítico, sin constar con la indicación en ficha técnica 8 -
en el formulario del centro. El clonazepam es una benzodiacepina indicada en
ficha técnica 9 exclusivamente para epilepsia. Sin embargo, es el
cuarto fármaco anticonvulsivante más utilizado, y con una tendencia clara
aumentar en el tiempo. Esto puede deberse a que como el resto de
benzodiacepinas tiene propiedades hipnóticas, relajantes musculares y ansiolíticas,
y por ello su uso extendido, además en
la ficha técnica del clonazepam aprobada por la FDA 10, se indica el
uso del clonazepam en el trastorno de pánico. Topiramato, que carece de
indicaciones psiquiátricas en su ficha técnica 11, también presenta
un claro aumento con el tiempo, aproximándose su consumo en los años mas
recientes al de carbamazepina.
El consumo de anticonvulsivantes en
nuestro centro se ha multiplicado por 37 en el periodo de 10 años. Diversos
estudios han investigado el cambio en el uso de anticonvulsivante en la
población general. Un estudio en la
Comunidad Autónoma Vasca 12 encontró un aumento importante del
consumo de anticonvulsivante con el tiempo, pasando de 5,53 DDD/1000 habitantes-día
(DHD) en 1992 a casi el doble, 9,00 DHD en 2004. Otro, realizado en Australia cuantificó
el cambio consumo de anticonvulsivantes entre 2002 y 2007 13,
encontró un aumento desde 9,33 DHD al
inicio, hasta 10,12 DHD al final del quinquenio. Otro estudio 14, en
Italia, encontró que en el periodo de
2003 a 2005 se produjo un fuerte incremento la prevalencia de uso de “nuevos
antiepilépticos”, que pasó del 1,1/1000 al 12,2/1000 habitantes-año. En Dinamarca 15,
la prevalencia de uso de anticonvulsivantes paso de 9,3/1000 habitantes-año en
1993 a 12,1/1000 habitantes-año en 2002. Se han publicado resultados Las
razones atribuidas para explicar estos aumentos son al aumento de las dosis
empleadas de cada fármaco, el aumento de la práctica de la politerapia
anticonvulsiva, y el uso de estos fármacos en el tratamiento de condiciones
distintas de la epilepsia. Además señalan que los incrementos se producen en el
consumo de los nuevos fármacos, permaneciendo estable el consumo de los
fármacos clásicos.
La evolución en el consumo de
anticonvulsivantes con el tiempo entre pacientes psiquiátricos está menos estudiada.
Citrome y colaboradores 16,17 ha informado de un aumento de la
prevalencia de uso entre 1994 y 2001 en sujetos con diagnóstico de
esquizofrenia (se excluyeron los pacientes con diagnostico de trastorno
esquizoafectivo) de los hospitales mentales dependientes del estado de Nueva
York. En 1994, el 26,2% de estos sujetos recibían estabilizadores del humor
(anticonvulsivantes o litio), los dos fármacos más utilizados fueron litio
(13,2%) y valproato (12,5%). En 1998 la prevalencia de uso de estabilizadores
del humor fue 43,4% y en el año 2001 fue del 47,1%, pasando el valproato a ser
el agente más utilizado: 34,9% de los sujetos, mientras que el uso de litio
descendió ligeramente: 11,3%, también descendió el consumo de carbamazepina y
se incrementó el número de usuarios de topiramato, gabapentina y oxcarbazepina.
Si se consideran todos los diagnósticos, el porcentaje de usuarios de estabilizadores del humor alcanzó el 59,1%.
Centorrino y cols 2 consideró ingresos sucesivos en un hospital
mental, sin distinción diagnostica y hallo que de 2004 a 2009 se había
mantenido relativamente estable el total de psicótropos por paciente (de 3,1 a
3,2), pero que el numero de estabilizadores del humor por paciente había
aumentado considerablemente, mientras
que disminuyó ligeramente el uso de antipsicóticos, sin embargo las dosis utilizadas
de antipsicóticos había aumentado en un 97%, mientras que las dosis de estabilizadores
habían disminuido en un 75%. Señala que 1 de cada 4 estabilizador del humor se
utiliza sin que la ficha técnica incluya esta indicación (uso off label).
El Real Decreto 1015/2009 18
regula la disponibilidad de medicamentos en condiciones especiales. La Ley
29/2006 19 en su artículo 24 apartado 3 establece las condiciones
distintas a las de la autorización de medicamentos. Esto puede ocurrir por el
uso que se hace del medicamento carezca del suficiente interés para que la
industria acometa las inversiones
necesarias para obtener la autorización de la nueva indicación, o bien porque
la actividad investigadora avanza más rápido que el tiempo necesario para
tramitar nuevos usos y que estos sean incluidos en la ficha técnica. En el
capítulo III del RD 1015/2009 18 en el artículo 13 establece que el
acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas se limitará a
situaciones en las que no exista una alternativa autorizada y el médico
responsable deberá justificar en la Historia Clínica la necesidad de uso del
medicamento e informar al paciente de los potenciales beneficios y riesgos para
que éste de su consentimiento conforme a la ley 41/2002 20.
Nuestros hallazgos siguen la
tendencia general, quizá con un crecimiento mas acusado en el uso de anticonvulsivantes,
muchos de los cuales aun careciendo de indicaciones psiquiátricas en ficha
técnica, su utilización en muchas de estas condiciones es recomendada por
expertos 1. La unidad de medida de consumo empleada, la DDD, se
refiere re refiere al empleo a largo plazo para la indicación principal del
fármaco en cuestión 3, pero las dosis empeladas para otras
indicaciones pueden ser notablemente diferentes, por ejemplo la mayoría de los
psiquiatras pueden considerar insuficiente una dosis de 1500 mg /día de
valproato (1 DDD) para el tratamiento de la enfermedad bipolar 4,
por otra parte la 8 mg /día de
clonazepam (1 DDD) podría ser considerada una dosis demasiado alta para el la
mayoría de sus usos psiquiátricos 10.
Aunque no era objeto de nuestro
estudio, también hemos examinado la evolución del consumo de litio carbonato,
observando un consumo progresivamente creciente desde 360 DDD en el año 2002
hasta 3500 DDD en el año 2005; manteniéndose con posterioridad estable hasta el
año 2008, para luego descender progresivamente desde el año 2009, hasta un consumo
previsto de 1000 DDD en el año 2012.
Una posible explicación para estos
cambios pudiera ser el cambio en el perfil de pacientes acogido en la
institución. Hasta el año 2010 en el centro se disponía de dos unidades de
pacientes agudos, que desde enero del año indicado pasaron a ser ocupadas por
enfermos “crónicos” posiblemente con un mayor grado de comorbilidad médica y
psiquiátrica.
El patrón creciente de consumo de
anticonvulsivantes, requiere una investigación mas detallada, paciente a
paciente sobre los usos clínicos concretos a que se destinan y los resultados
clínicos tangibles obtenidos.
BIBLIOGRAFÍA
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