Me refiero al desplazamiento de
los derivados cumarínicos (acenocumarol, warfarina) por los nuevos
anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban) en pacientes con fibrilación
auricular no valvular.
Los datos concretos de eficacia,
seguridad, etc, están sobradamente analizados en diversos informes, así es que
no voy a reproducirlos. Los que quieran tenerlos en un informe reciente, está
el elaborado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias enAndalucía (AETSA), con fecha de septiembre de 2012.
Me gustaría referirme a dos
aspectos quizás no muy discutidos, pero trascendentales desde mi punto de
vista, ya que lo que está en juego es algo tan significativo como un eventual
aumento en la incidencia de ictus de origen cardioembólico fruto de esta sustitución
de derivados cumarínicos por los nuevos anticoagulantes (cualquiera de ellos).
Un ictus es algo grave, si aumenta su incidencia podemos pagar un precio
inasumible todos, sanitaria, social y económicamente hablando. Debemos tener
garantías de que esto no suceda, porque recordemos que se nos están vendiendo
estos nuevos anticoagulantes precisamente para prevenir ictus.
En primer lugar me gustaría
argumentar por qué pienso que los derivados cumarínicos representan un hito en
la farmacoterapia actual (un hito irrepetible desafortunadamente) que no se da
en ninguna otra área de la farmacoterapia y que por esto sostengo que
acenocumarol y warfarina son tecnología sanitaria puntera que afortunadamente
tenemos ahora disponible a bajo precio.
La diana del fármaco suele ser un
sistema cibernético, lo cual hace que la respuesta farmacológica y los
resultados sanitarios que obtenemos con el fármaco, suelen ser difíciles de
predecir. Es decir, lo habitual es que tomemos la decisión de invertir en
fármacos que han demostrado eficacia sobre variables intermedias (glucosa,
plaquetas, escala de Hamilton), basándonos en supuestos de que con esto
realmente estamos obteniendo resultados sanitarios clínicamente relevantes.
Esto es lo habitual.
Pero si hay una excepción (que
viene a ser como encontrar oro en medio de mucha paja) estos son los derivados
cumarínicos. Esto se debe fundamentalmente a que la diana de estos fármacos no
son un sistema cibernético (lo cual hace que haya incertidumbre al efecto) sino
que se parece más bien a un sistema cartesiano, porque al actúa sobre una
cascada de eventos (factores de coagulación). Este es el motivo por el cual hay
una correlación lineal y perfecta entre un parámetro farmacocinético de los
derivados cumarínicos (concentraciones plasmáticas), un parámetro farmacodinámico
(INR), un resultado sanitario clínicamente relevante (ictus) y un evento
adverso (hemorragia intracraneal). Cuando el INR está entre 2 y 3, en este tipo
de pacientes se minimizan tanto la incidencia de ictus como la incidencia de
hemorragia intracraneal, es decir, disponemos de un parámetro farmacodinámico
que al correlacionarse lineal y perfectamente con un resultado de salud
relevante, podemos emplearlo para garantizar que el paciente va a obtener los
principales objetivos terapéuticos. Es una herramienta magnífica. De hecho, es
lo que otras áreas de la farmacoterapia están buscando. Por ejemplo en el cáncer
se están invirtiendo cantidades ingentes de dinero precisamente para conseguir
esto: encontrar un parámetro farmacodinámico que se correlacione con un aumento
en la superviencia ajustada a calidad de vida. El gran valor de disponer de
estas herramientas es que podemos individualizar el tratamiento a la
idiosincrasia del paciente, y esto lo tenemos con el INR, no nos hace falta ni
siquiera de la farmacogenética.
Individualizar el tratamiento
quiere decir que en lugar de que las probabilidades de éxito sigan una campana
de Gauss, maximicemos esta probabilidad de éxito paciente por paciente. Es un gran
avance. Es tecnología sanitaria puntera. Ya hemos pagado su I+D. Lo tenemos a
bajo costo. Y lo queremos echar por tierra.
Pero hay otro gran argumento de
mayor trascendencia. Lo único que han demostrado los nuevos anticoagulantes es
que son igual de eficaces de los cumarínicos. Dabigatran dice que ha conseguido
la superioridad, pero esto es solo cierto cuando el tiempo medio en que el INR ha
estado entre 2-3 es inferior al 66%. Es decir, si conseguimos que más del 66%
de este tiempo, el paciente esté con un INR entre 2-3, dabigatran ofrece los
mismos resultados de eficacia que acenocumarol. Pero es que una pregunta que me
hago es que si esto no lo conseguimos en una tasa > 66%, es que nuestro
servicio sanitario está fallando. Reinvirtamos en fortalecer nuestro servicio
sanitario ¿no?
En fin, dejando esto de lado, lo
importante es que son iguales, eso sí, siempre y cuando el grado de adherencia al
tratamiento de dabigatran sea alto. Porque imaginemos un escenario en
que conseguimos pacientes con el 70% de tiempo en rango de INR cuando están con
acenocumarol, estos pacientes van a interaccionar periódicamente con el sistema
sanitario por lo que la medida del INR genera oportunidades para trabajar la
adherencia al tratamiento con acenocumarol, pero cuando el paciente esté con
dabigatran y no tenga que ir a su centro de salud, ¿quién y cómo va a generar estas
oportunidades para trabajar la adherencia al tratamiento? ¿Alguien va a
trabajar esta adherencia?
Supongamos que sucede lo que sucede con el resto de medicación crónica.
Los estudios nos dicen que sólo mantienen una adherencia al tratamiento
adecuada un 50% de los pacientes. ¿Qué sucedería en este escenario? Pacientes
versus acenocumarol con un tiempo en rango de INR > 66% versus dabigatran
con grado de adherencia 50%. Este es el escenario en el que el resultado puede
ser un aumento catastrófico de la incidencia de ictus. Un resultado inasumible.
Una tragedia.
En el ensayo clínico Re-Ly,
(contexto de ensayo clínico, es decir, un contexto ideal), los sujetos en
tratamiento con dabigatran abandonaron la medicación más frecuentemente con
respecto al grupo de acenocumarol. Y las consecuencias de que se olvide una
dosis en rivaroxaban o dabigatran no son las mismas que si este olvido se
produce con acenocumarol, ya que los derivados cumarínicos mantienen su
eficacia protectora 4-5 días, pero la semivida plasmática de eliminación de los
nuevos no superan las 12 horas, por lo que si se olvida una sola toma, esto
puede suponer el cese del efecto protector, y el aumento del riesgo de ictus.
De hecho, en el estudio ROCKET AF se observó que los pacientes que
discontinuaron el tratamiento con rivaroxaban en comparación con los que
abandonaron warfarina, presentaron una mayor incidencia de ictus o embolia
sistémica. Y recordemos, que estos pacientes no van a acudir a medirse el INR,
y nadie les va a ofrecer un servicio en el que se puedan trabajar los aspectos
relacionados con la adherencia terapéutica.
Hay muchas más incertidumbres en
torno a este tema, pero lo dejaré aquí. Sólo recordar el posicionamientorecomendado por el SNS (curioso que sea un posicionamiento no ligado a su
política de financiación, por cierto).
Paco Martínez Granados
Farmacéutico.
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