¿Cómo funcionan los antipsicóticos? La perspectiva de las personas que los toman

Romina M,Bagby RM, Zipursky RB, Kapur S. How antipsychotics work: The patients’ perspective. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 29 (2005) 859 – 864.

Traducción y comentarios (al final de la entrada): Paco Mtz.Granados

INTRODUCCIÓN

Desde el descubrimiento de clorpromazina hace cincuenta años se ha investigado sobre los efectos de los psicofármacos sobre una dimensión neuro-cognitiva, sobre todo empleando técnicas de neuroimagen. Sin embargo, la perspectiva del paciente no ha sido investigada y apenas ha sido discutida en la literatura médica, a pesar de que se ha evidenciado que las creencias y actitudes de los pacientes hacia su medicación es un factor fundamental que condiciona la adherencia al tratamiento.

En la práctica clínica, el foco de atención se dirige hacia el tratamiento de los síntomas psicóticos (delirio, alucinación, leguaje y comportamiento desorganizado…) y a nivel de investigación, todos los recursos se han invertido en comprobar cómo evolucionan los síntomas (o un conjunto de síntomas) con un sinfín de fármacos, en todos estos estudios, es el clínico el que realiza la valoración del impacto del fármaco en el paciente. La perspectiva del paciente no ha sido estudiada ni tenida en cuenta.

Los primeros estudios en los años 50 describían el efecto de los antipsicóticos como inductores de un estado de “indiferencia”. Por ejemplo, Elkes afirmaba “que los pacientes continuaban experimentando delirios y alucinaciones pero que parecían estar menos perturbados por estos síntomas”. Otros autores manejaban los conceptos de “agentes distanciadores” o “restricción emocional”. Recientemente se están investigando los efectos adversos de la medicación en los pacientes, su aceptación y su impacto en la calidad de vida. Han aparecido una serie de escalas psicométricas que tratan de registrar las creencias y actitudes de los pacientes hacia sus medicamentos, por ejemplo, el Personal Evaluations of Transitions in Treatment (PETiT), el Attitudes towards medication treatment (ANT), el Drugs Attitude Inventory (DAI) o el Medication Adherence Rating Scale (MARS).

El estudio que presentamos los autores de la Universidad de Toronto, Canadá, han investigado la perspectiva de los pacientes sobre el modo en que estos actúan sobre ellos en una cohorte. En un primer momento se examinaron los datos de 91 pacientes con tratamiento crónico y lo que mostraba era que las perspectivas de los pacientes podían ser orientadas hacia dos bloques fundamentales y que de ellos, los pacientes daban preferencia a la noción de que los antipsicóticos creaban un estado de “desapego” más que un estado de “erradicación” de los síntomas. Más tarde los autores quisieron averiguar si este fenómeno ocurría antes de la experiencia medicamentosa o era algo que aparecía después de la exposición de los pacientes a los medicamentos, y para ello, se analizaron 8 casos más de pacientes naives,  a los que se les dio el mismo cuestionario antes de haber estado expuestos nunca a antipsicóticos, y después de un ensayo de 6 semanas con antipsicóticos.

MÉTODO

Sujetos

Los pacientes fueron reclutados a través del Centro para la Salud Mental y Adicciones de Toronto, tanto en el área de agudos como en el de pacientes externos. A todos se les informó convenientemente del estudio y dieron su consentimiento informado. La edad de inclusión era de 15-65 años, tenían un IQ>65, y cumplían con los criterios del DSM-IV para trastornos psicóticos sin comorbilidad neurológica ni abuso de sustancias en el presente. La gravedad de la sintomatología era valorada con la escala PANSS.

Mediciones

La valoración de la perspectiva de los pacientes sobre cómo funcionaban los antipsicóticos en ellos se hizo a través de cinco sentencias que trataban de reflejar lo que estudios previos cuentan sobre la experiencia medicamentosa de estos pacientes. Las sentencias eran además adaptadas a la sintomatología principal que manifestaba el paciente y al contexto. Las sentencias eran:

1.      La medicación me ayuda a manejarme con X.

2.      La medicación me ayuda a dejar de pensar en X.

3.      La medicación hace que X no me moleste tanto.

4.      La medicación ha hecho que cambie mi forma de ver a X.

5.      La medicación ha hecho que X desaparezca.

En la entrevista X era sustituido por la principal preocupación del paciente en forma de delirio/alucinación, por ejemplo si estaba preocupado porque la CIA le perseguía, la X se sustituía por “la CIA”. Los participantes tenían que graduar cuanto estaban de acuerdo con cada una de las sentencias en una escala de 0 (en absoluto) a 3 (completamente). Se dejaba bien claro que no había respuestas correctas o incorrectas y que se les garantizaba la confidencialidad, al contrario se les decía que sus opiniones personales eran muy valiosas para este estudio. Al terminar la entrevista se les hizo además una pregunta abierta: “¿Qué crees que hace la medicación por ti, sobre todo, en relación a X?”.

RESULTADOS

El grupo lo formaron 91 participantes (16% mujeres), edad media 33 años, con diagnósticos de esquizofrenia (82%), trastorno esquizoafectivo (15%) y esquizofreniforme (3%). La puntuación total en la escala PANSS fue de 69 (SD 15). El IQ medio estimado fue 96 (SD 13). Los antipsicóticos eran en su mayoría atípicos (74% versus 26%). En el estudio longitudinal se incluyeron 8 sujetos que nunca habían estado expuestos a antipsicóticos y más tarde fueron reevaluados a las 6 semanas del tratamiento antipsicótico.

Al estar las 5 sentencias interrelacionadas, el patrón resultante podría estar correlacionado entre sí, y por esto se sugirió agrupar las sentencias en dos grupos principales. La inspección visual del Scree plot obtenido apoyaba también esta polarización en los resultados según describió Cattell en 1966. Estos dos grandes bloques explicaban el 71% de la varianza. El primer grupo incluía las tres primeras sentencias “me ayudan a manejar”, “me ayudan a dejar de pensar” y “me ayudan a que no me moleste”, y a este grupo lo denominamos el “factor desapego”. El segundo factor incluía las sentencias “cambió mi forma de ver a X” y “hace que X desaparezca” y lo denominamos el “factor erradicación”. Se evidenció una diferencia significativa entre la puntuación media de ambos factores (t =7.82, p <0 .001="" 0="" 1="" a="" aspecto="" con="" correlacionaron="" de="" del="" desapego="" edad="" efecto="" el="" erradicaci="" estos="" factor="" factores="" iq="" manera="" media="" mientras="" n="" ning="" no="" o="" obten="" otro="" que="" r="" se="" sexo="" span="" tama="" una="">

En la tabla 1 se aprecian estos resultados.

Además los autores indagaron en cómo la exposición a antipsicóticos alteraba la perspectiva de los pacientes en este sentido. Antes de la exposición a los antipsicóticos, la cohorte de pacientes naives pensaba que la medicación tendrían un efecto tanto en términos de erradicación, como en términos de desapego (t: 0.76; p = 0.47; tamaño del efecto (r) = 0.072). Sin embargo la respuesta de estos pacientes cambió después de estar 6 semanas en tratamiento con antipsicóticos. Disminuyó significativamente la noción de que los medicamentos funcionarían por la vía de la erradicación (basal=1.85, después de 6 semanas=1.14; F =23; p =0.003; tamaño del efecto (r)=0.891), manteniendo estable su percepción con respecto al impacto sobre el desapego, hasta que después de 6 semanas, el patrón era indiferenciable de la cohorte de crónicos.

DISCUSIÓN

Estos resultados son equivalentes a los observados en los años 1950 en los que se describía un desinterés inducido por los antipsicóticos. Por tanto, la conclusión sería que los antipsicóticos tomados crónicamente inducen un estado de desapego o desinterés hacia los síntomas, más que conseguir su erradicación. Esto también tiene paralelismos con los conceptos de “agentes distanciadores” y “restrictores emocionales” para describir a los antipsicóticos. También hay coherencia con las respuestas obtenidas a la pregunta abierta a “¿Qué crees que hace la medicación por ti, sobre todo, en relación a X?” donde se manifiesta un beneficio en términos de ganar control/manejo o sensación de relajación con respecto a los síntomas.

La mayoría de la investigación con antipsicóticos se reducen a cuantificar la disminución en la sintomatología registrada por escalas psicométricas lo que ha llevado al concepto generalizado de que los antipsicóticos erradican o reducen los síntomas psicóticos. Sin embargo es bien conocido que como mucho los antipsicóticos proporcionan una remisión parcial y que muchos aspectos de la psicosis así como otras manifestaciones quedan intactos. Mientras que algunos pacientes consiguen una resolución completa de sus delirios y/o alucinaciones, otros lo único que consiguen con el tratamiento antipsicótico es un estado de indiferencia hacia los síntomas.

Otro fenómeno puesto en evidencia en este estudio es que las personas que nunca han estado expuestas a antipsicóticos piensan, cuando se les pregunta sobre ello, que la medicación erradicará al tiempo que hará que puedan desapegarse de los síntomas y que bastan 6 semanas para que esta perspectiva cambie hacia la noción de que únicamente inducen un desapego o desinterés hacia la sintomatología (pero que la sintomatología persiste).

Estos hallazgos pueden enmarcarse en las explicaciones neurobiológicas recientes (Kapur, 2003) sobre el funcionamiento farmacológico de los antipsicóticos. Lo que se propuso fue que las acciones biológicas de estos fármacos (las cuales tienen que ver con una interacción con ciertas vías dopaminérgicas), lo que hacen es “amortiguar la relevancia” de la experiencia subjetiva de los delirios y alucinaciones.

CONCLUSIONES

Los autores muestran que los antipsicóticos no funcionan reduciendo cuantitativamente los síntomas ni en la erradicación parcial o completa de los síntomas, sino que actúan modificando la naturaleza cualitativa de la experiencia psicótica de los pacientes. Los datos del estudio indican que, desde la perspectiva de los pacientes, los antipsicóticos funcionan induciendo un estado de desinterés o desapego hacia los síntomas. Este hallazgo fenomenológico guarda coherencia con explicaciones neurocientíficas recientes sobre el mecanismo de acción farmacológica de estos medicamentos (Kapur, 2004).

COMENTARIOS:

Cuando en la Facultad de Farmacia estudié Farmacología Humana, en uno de los libros de consulta más habituales (editado en el año 1997), había un capítulo sobre “Fármacos antipsicóticos neurolépticos” que contenía un apartado “Acciones fundamentales de los neurolépticos". Los efectos terapéuticos de estos fármacos eran desglosados en:

• Efecto antipsicótico y
• Efecto neuroléptico.

El efecto antipsicótico lo describía de la siguiente manera: Los neurolépticos actúan de manera decisiva sobre el síndrome esquizofrénico, mejorando o suprimiendo la sintomatología fundamental y secundaria. Los síntomas que mejoran en mayor proporción son las alteraciones de la ideación y del pensamiento, las alucinaciones, las fabulaciones y la ideación paranoide, la agresividad y la agitación; es decir, los que se consideran síntomas positivos. En menor grado responden los síntomas negativos, como la pobreza de expresión linguística, la falta de impulsos internos y el desinterés afectivo. Es evidente, pues, que los antipsicóticos alcanzan a los síntomas que constituyen el núcleo de la enfermedad, con independencia de las propiedades meramente sedantes o tranquilizantes que puedan tener. La acción antipsicótica, sin embargo, no es inmediata sino que tarda varios días y semanas en aparecer y consolidarse.

El efecto neuroléptico lo describía así: Cuando los antipsicóticos se administran a personas no psicóticas, producen el denominado síndrome neuroléptico. Aparecen quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva; no hay sueño, pero lo aparenta. La persona se muestra tranquila y sosegada, indiferente al mundo que la rodea, sin iniciativa, si bien es capaz de responder o atender ante un estímulo suficientemente fuerte: existe una desaferentización sensorial. Esta condición es favorable para determinadas situaciones y constituye la base de la neuroleptoanestesia, gracias a la cual es posible conseguir una anestesia tranquila con un paciente dócil. Naturalmente, el cuadro neuroléptico puede aparecer también en el enfermo psicótico, en mayor o menor grado, si bien en éste predomina la acción antipsicótica.

Esto en su día recuerdo que me costó entenderlo, sobre todo la última frase, me quedé con muchas ganas de preguntar al catedrático que se explicase mejor en esta última frase, pero no lo hice, ya que se dejaba entrever que había una explicación neurocientífica que avalaba esta hipótesis, el sistema dopaminérgico no era el mismo para el psicótico que para el no psicótico, y por tanto, ante la autoridad que le otrogábamos a la neurociencia, no me atreví a preguntar más sobre este tema…

Lo que más me sorprendía era que si el sujeto era psicótico, los antipsicóticos tenían, predominantemente, un efecto antipsicótico, y por ello mejoraban los síntomas como el retraimiento emocional, la introspección, la torpeza en la expresión lingüística y la falta de motivación y socialización, pero misteriosamente, y sorprendentemente, si el sujeto no era psicótico, esto pasaba a ser un síndrome iatrogénico inducido por los antipsicóticos, a través de su acción neuroléptica. 

Pero este síndrome iatrogénico de retraimiento socio-afectivo y enlentecimiento de procesos psíquicos, no se daba en el sujeto psicótico, porque en este sujeto predominaba el “efecto antipsicótico”. En esta explicación no se puntualizaba que esto dependiera de si eran típicos o atípicos, sino que se ponía el acento en si era o no era psicótico el sujeto…supuestamente esto tenía una hipótesis neurocientífica que sostenía esta postura…

La cuestión es que en los años 1950, tras el descubrimiento de los primeros neurolépticos, estos fármacos se llamaban así, neurolépticos, y que hubieron estudios con sujetos psicóticos donde lo que se ponía en evidencia era la dimensión “neuroléptica” del efecto, es decir, como hemos visto en el estudio que presentamos, no se habla de erradicación o reducción cuantitativa de síntomas (lo que mi libro de consulta relataba como un efecto antipsicótico) sino de la inducción de un estado de indiferencia afectiva hacia los síntomas (más parecido a un síndrome neuroléptico, pero con respecto a los síntomas).

¿Será que este fundamento farmacológico que estudiamos en las facultades  no es más que una estafa? ¿Será que los antipsicóticos sólo inducen un efecto neuroléptico de indeferenciación y desconexión con respecto a los síntomas y con respecto a todo lo demás? ¿Será que no se puede escindir lo que le sucede a los individuos psicóticos de los no psicóticos en lo que se refiere al efecto de estos fármacos? ¿Será que esto explica que los antipsicóticos sean los agentes causales de todo el espectro de sintomatologia negativa y afectiva que normalmente se achaca al curso evolutivo natural de la esquizofrenia?

Es un matiz importante y va en consonancia con lo que recientemente nos comentaba el Dr.Emilio Pol Yanguas, en una charla informal que mantuvimos con él, haciendo referencia al comic Psiquiátrico que leyó hace poco, nos dijo que lo que se relata que sucedió en los psiquiátricos con la entrada de clorpromazina no fue que los pacientes estuviesen mejor, lo que se relata que sucedió era que cuando entraron los antipsicóticos a los psiquiátricos, “se hizo el silencio”.