José Manuel
Navarro López y Carlos García-Navas Vidal, estudiantes de farmacia. Supervisado
por Emilio Pol Yanguas, Doctor en Farmacia
MOTIVO DE CONSULTA
Una compañera de trabajo nos
expone el caso de su padre. Un varón de 71 años va al psiquiatra después de un
cuadro psicótico con problemas de conducta por el que requirió ir a urgencias,
el psiquiatra viendo los antecedentes receta lioresal 10mg cada 8 horas y
mirtrazapina 15mg para la cena.
Tras las 2 primeras dosis de
baclofeno y la primera de mirtazapina, a la mañana siguiente el paciente se
encontró “sin fuerzas”, no podía andar e incluso le costaba mantener la boca
cerrada (hiperlaxitud). Tras esto no se le da la dosis de la mañana y se
continúa con el tratamiento a mediodía, tras lo que se agravó el cuadro y se
suspendió definitivamente la medicación. Esa misma tarde está desorientado, se
orinó encima porque no sabía dónde estaba el aseo, quería salir de su casa por
el balcón, le tuvieron que retirar los mecheros porque quería quemar el móvil,
no sabía cómo se llamaba y comentaba que su hija dependiendo de desde que punto
de vista la mirase se llamaba de una forma u otra, no se acuerda de fumar pese
a ser un gran fumador durante toda su vida, tenía la mirada perdida y rascaba
un papel con otro continuamente, además sufría cambios de humor pasando de la
risa al llanto en minutos.
ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS
-
Antecedentes familiares: 4 de sus hermanos con
problemas psiquiátricos.
-
Antecedentes clínicos: ACV isquémico a la edad
de 63 años.
-
Hábito enólico.
El 11 de septiembre de 2013 a las
23:32 acude a urgencias por episodios agresivos, amenazas e insultos a
familiares y comportamientos extraños de dos años de evolución. (FC-97; TA –
184/123). Tras hablar con psiquiatría descartan patología psiquiátrica aguda y
lo remite a consultas de psiquiatría. El diagnóstico principal es alcoholismo.
El 29 de septiembre de 2013 a las
12:33 acude de nuevo a urgencias por heteroagresividad y alteraciones de la
conducta. Se le diagnostica un trastorno psicótico de probable etiología
orgánica. Se le administra media ampolla de haloperidol y se pautan como
tratamiento de 15 a 40 gotas de haloperidol en la cena.
Después de ir el 30 de septiembre
al médico de cabecera se le deriva al psiquiatra.
El 8 de octubre de 2013 acude al
psiquiatra, el cual, presuntamente, después de leer solo el primer parte de
urgencias le receta Rexer Flas 15mg 30 Comp. 1/24h, y LIORESAL 10mg 30 Comp.
3/8 horas. Le da cita de revisión el día 28 de Octubre de 2013.
EVALUACIÓN Y
RECOMENDACIÓN INICIAL.
En principio pensamos en una
reacción adversa a medicamentos, le dijimos que suspendiera el tratamiento a la
espera de ver como respondía el paciente y que fuese al médico. Tras 4 días (13
de octubre) el paciente se encuentra mejor, puede hablar, presenta hipertensión
arterial (169/94).
Se niega a recibir cualquier tipo
de medicación, incluido antihipertensivos. La familia le ha administrado a
escondidas haloperidol durante la comida.
Hay que decir:
Baclofeno no está indicado en la
ficha técnica para el tratamiento de trastornos conductuales ni para alcoholismo.
Se dio a una dosis inicial
inadecuada de baclofeno. Mientras que la dosis inicial recomendada es de 5mg /8
horas e ir titulando cada 3 días hasta 10-15mg/8 horas, el facultativo recetó
directamente la dosis de 10mg/8 horas sin escalada de dosis.
REACCIONES
ADVERSAS: (3)
Después de revisar el catálogo de
medicamentos de 2013 encontramos que el baclofeno se trata de un miorrelajante
sin indicaciones para el tratamiento de alcoholismo. En el apartado de
reacciones adversas encontramos incontinencia urinaria, depresión,
alucinaciones, euforia, confusión, ansiedad, hipotensión… A su vez en el
apartado de precauciones indica que este medicamento puede presentar
exacerbaciones de depresión mental y psicosis. La posología recomendada es de
5mg cada 8 horas inicialmente, aumentando 5 mg cada 3 días hasta la dosis
óptima de 10-15 mg/ 8 horas.
La indicación de la mirtrazapina
es como antidepresivo. En las reacciones adversas indica confusión, ansiedad,
manía y alucinaciones. En cuanto a precauciones indica que puede agravar la
psicosis y esquizofrenia.
Síntomas nuevos tras
administración
|
RAM baclofeno(1)
|
RAM mirtrazapina
|
Incontinencia urinaria
|
Raramente (<1%)
|
|
Sedación
|
Frecuentemente
(>10%)
|
Muy frecuente
(>10%)
|
Laxitud (c)
|
Frecuentemente
(>10%)
|
|
Alucinaciones
|
Raramente (<1%)
|
Poco frecuentes
(0.1-1%)
|
Euforia (a)
|
Raramente (<1%)
|
|
Amnesia (b)
|
||
Confusión
|
Muy frecuente
(>10%)
|
Frecuente (1-10%)
|
Depresión (a)
|
Ocasionalmente
(1-10%)
|
|
Bradicardia
|
Poco frecuente (d)
|
(a) el
paciente pasa del llanto a la risa de forma inesperada, muestra labilidad
afectiva.
(b) el
paciente no recuerda su nombre, no encuentra el baño en su casa, no lo reconoce.
(c) Cuando se toman
concomitantemente comprimidos de baclofeno con algunas medicinas específicas para
el tratamiento de la depresión (antidepresivos tricíclicos) se puede potenciar
el efecto provocando una pronunciada hipotonía muscular. A pesar de que la mirtazapina
es un antidepresivo tetracíclico hemos considerado oportuno esta información. (2)
(d) solo aparece bradicardia en la Ficha técnica AEMPS de
baclofeno intratecal. (2)
Agrupamos los síntomas en un
cuadro de depresión del SNC.
A continuación empleamos el
algoritmo de Karch y Lasagna para analizar la relación de causalidad entre la
administración del baclofeno , mirtazapina y la combinación de ambos y los efectos adversos.
ver figura adjunta: 
Algoritmo para
baclofeno (1+2+1+2-1+0++0+0+0+1=6)àPROBABLE
Algoritmo
para mirtazapina (1+2+1+0-1+0+0+0+0+1=4)à
POSIBLE
Algoritmo
para combinación (1+2+1+2+2+0+0+0+0+1=9)àDEFINITIVA*
*
**Hemos considerado la combinación
pese a no tener antecedentes del uso conjunto, lo hemos considerado junto
porque hemos calculado que alguno de los componentes o ambos componentes podían
producir estos síntomas por separado.
ANÁLISIS POSOLOGÍA
DE LOS FÁRMACOS
La posología oral recomendad del
baclofeno es de 5mg/8h aumentando en 5mg
por toma cada 3 días hasta la dosis optima de 10-15 mg/8h.
En este caso el paciente comenzó
el tratamiento sin un aumento progresivo de la dosis, tomando 30mg/día, en vez
de los 15mg al día hasta los 30mg al tercer día. Esta dosis inicial podría ser
la causante de la exacerbación del brote psicótico, por lo que no se puede
descartar que este sea el motivo.
ANÁLISIS
INDICACIÓN DE LOS FÁRMACOS
La indicación terapéutica del
baclofeno aprobada es como antiespástico, mientras que su uso como sustituto y/o
en combinación de las benzodiacepinas en la reducción del síndrome de retirada
en el alcoholismo no ha sido aprobada y reflejada en la ficha técnica del
medicamento.
Si bien es cierto que hay
numerosos estudios que sugieren su uso como fármaco en la dependencia alcohólica,
no está demostrada su eficacia para tal indicación.
Después de revisar un
meta-análisis que recoge 113 referencias, hemos considerado incluirlo en el
informe:
Baclofeno para la prevención de la recaída alcohólica(4)
El tratamiento con baclofeno puede
rápidamente reducir los síntomas del síndrome de retirada agudo (AWS) en
pacientes alcohólicos, con una significativa reducción del coste. El baclofeno
es fácil de manejar, y algunos de los síntomas reportados por los pacientes son
una rara euforia, craving y otros efectos placenteros.
El objetivo del estudio es
asegurar la eficacia y seguridad del baclofeno en pacientes con AWS.
El presente estudio buscó
información en el Cochrane central register of controlled trials en la Cocrhane
library(Oct 2012) Y CINAHL(1982-2012),EMBASE(1980-2012).También se revisó
bibliografía en ensayos clínicos en curso, por ejemplo Clinicaltrials.gov,
controlled-trials.com, EUDRACT, etc... Al mismo tiempo se pusieron en contacto
con compañías farmacéuticas, con los investigadores y autores de ensayos
relevantes buscando información incompleta o no publicada. Todas las búsquedas
incluyeron además idiomas habla no inglesa.
Criterios de selección: todos los
ensayos clínicos controlados y aleatorizados, evaluando baclofeno vs placebo o
frente a otro tratamiento en pacientes con AWS.
Encontramos un total de 113
referencias, de los cuales 10 fueron
obtenidos y revisados. Finalmente solo 2 con 81 pacientes fueron
elegibles de acuerdo a los criterios de inclusión. Un estudio sugirió que ambos
(tanto baclofeno como diazepam) redujeron significativamente la escala de
valores CIWA-Ar, sin ninguna diferencia significativa entre los 2 tratamientos.
El otro estudio no mostro diferencias significativas en CIWA-Ar entre el
baclofeno y el placebo pero sí una reducción significativa de la dosis de
rescate con benzodiacepinas junto con baclofeno, frente a placebo.
Conclusión: La evidencia para recomendar
baclofeno para AWS es insuficiente. Se necesitan ensayos clínicos mejor diseñados para probar su
eficacia y su seguridad.
Notas adicionales
En cuanto a su uso en el
tratamiento de la esquizofrenia, hemos revisado varios ensayos clínicos y en
ninguno de ellos se obtienen resultados concluyentes, en alguno no ven diferencias
significativas entre placebo y baclofeno,y cuando se comparaban con otros
antipsicóticos algunos pacientes empeoraban.(5)(6)
Además hay un estudio reciente (enlace(7))
con respecto al uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresión
relacionada con la demencia que sugiere
que el uso de este tipo de fármacos no son clínicamente eficaces con respecto a
placebo.
Otro
estudio relacionado, no sólo muestra la poca o nula efectividad del tratamiento
con antidepresivos en procesos relacionados con la demencia sino incluso que
podría ser contraproducente. enlace(8)
REFERENCIA
(3) Catalogo de medicamentos 2013 CGCOF
(4)Liu
J,Wang LN.Baclofen for alcohol
withdrawal.Cochrane database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD008502
(5)Schöpf
J, Hucker H. Baclofen in the treatment
of schizophrenia: a pilot study. Pharmakopsychiatr Neuropsychopharmakol 1977 Mar;10(2):89-91
(6)Beckmann
H, Frische M, Rüther E, Zimmer R. Baclofen(para-chlorphenyl-GABA)
in schizophrenia. Pharmakopsychiatr neuropsychopharmakol 1977
Jan;10(1):26-31
(7) Banerjee S, Hellier J, Romeo R, Dewey M, Knapp M, Ballard C, Baldwin R, Bentham P, Fox C, Holmes C, Katona C, Lawton C, Lindesay J, Livingston G, McCrae N, Moniz-Cook E, Murray J, Nurock S, Orrell M, O'Brien J, Poppe M, Thomas A, Walwyn R, Wilson K, Burns A. Study of the use of antidepressants for
depression in dementia: the HTA-SADD trial--a
multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial of the clinical
effectiveness and cost-effectiveness of sertraline and mirtazapine.
Health Technol Assess. 2013 Feb;17(7):1-166. doi: 10.3310/hta17070
(8) Banerjee S, Hellier J, Dewey M,
Romeo R,
Ballard C, Baldwin R, Bentham P, Fox C,
Holmes C,
Katona C,
Knapp M,
Lawton C,
Lindesay J, Livingston G, McCrae N,
Moniz-Cook E, Murray J,
Nurock S,
Orrell M,
O'Brien J, Poppe M,
Thomas A,
Walwyn R,
Wilson K,
Burns A. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia
(HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jul
30;378(9789):403-11. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60830-1.
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