capítulo “Los estimulantes”, del texto de
Joanna Moncrieff. “Hablando claro, una introducción a los fármacos
psiquiátricos”; ed. Herder, Barcelona, 2013; ISBN: 978-84-254-3238-5.
Los estimulantes son un grupo de fármacos o drogas que aún
se designan por el tipo de efecto que producen más que por la condición para la
que se prescriben. Muchas de ellas son sustancias legalmente controladas y
algunas, como las anfetaminas y la cocaína, se usan como drogas recreativas. De
hecho, todas las sustancias clasificadas como estimulantes tienen el potencial
de ser objeto de abuso. La principal indicación para la que se prescriben es un
conjunto de problemas de comportamiento en los niños que suele llamarse
“trastorno por déficit atencional e hiperactividad” TADH (ADHD en Inglés). El
estimulante metilfenidato, con nombre comercial Rubifen (España)/Ritalin (EEUU)
en forma de liberación inmediata y sus Medykinet y Concerta en sus formas de liberación lenta,
es el más prescrito, pero también se utilizan algunas formas de anfetaminas.
Asimismo, estamos asistiendo a una tendencia creciente a diagnosticar y tratar
el TADH en adultos, y de nuevo es el uso de estimulantes la principal forma de
tratamiento propuesta.
¿Qué efectos producen
los estimulantes? .
Aunque la literatura popular sugiere que los estimulantes
corrigen un desequilibrio químico, no hay pruebas de que exista un
desequilibrio químico concreto en el cerebro de las personas con déficit
atencional, y tampoco las hay acerca de que los estimulantes trabajen de este
modo. Algunos informes sugieren haber hallado una anormalidad en el sistema de
la dopamina. La investigación se centró en la dopamina porque se sabe que los
estimulantes afectan al sistema dopaminérgico. A diferencia de los
neurolépticos, los estimulantes incrementan la disponibilidad y la activación
de la dopamina. Unos pocos estudios sugieren que podría haber una anormalidad
en la proteína que trasporta la dopamina en el espacio entre las terminaciones
nerviosas 119. Sin embargo,
al igual que en los de la dopamina en la esquizofrenia y en la psicosis, son
estudios que no han controlado otros
factores que influyen en la actividad de la dopamina como la ansiedad, el
estrés, y el movimiento, y solo muy pocos mencionan el uso del tabaco y el de
fármacos distintos a los estimulantes. Además, estos estudios son limitados, y
en su mayor parte han reclutado a individuos que ya habían sido tratados con
estimulantes u otros fármacos conocidos por sus efectos en la trasmisión
dopaminérgica.
De hecho, al igual que con los neurolépticos, no es
necesario construir un modelo centrado en la enfermedad para comprender la
acción de los estimulantes. El modelo centrado en el fármaco puede dar cuenta
fácilmente de sus efectos en el TDAH. Las características de una intoxicación
suave inducida por estimulantes puede tener efectos impresionantes sobre la
hiperactividad y la concentración. Se ha visto que estos efectos se generan en
todos los niños y adultos, con indiferencia de si fueron diagnosticados de TDAH
o no 120.
El principal efecto fisiológico de una sustancia estimulante
es el aumento de la actividad cerebral o arousal. En dosis altas produce un
incremento de la actividad, puede causar conductas de tipo obsesivo-compulsivo y
movimientos anormales, tales como tics y muecas, efectos que son bien conocidos
desde hace años por la comunidad de consumidores de drogas. Sin embargo, en dosis más bajas la principal
manifestación de la actividad incrementada es un aumento de la capacidad de
concentración y una sensación de calma. Se parece a lo que sienten las personas
que fuman cigarrillos, ya que la
nicotina es una droga estimulante suave. Por tanto, no debería sorprendernos
que los estimulantes mejoren la atención
y reduzcan la hiperactividad en dosis relativamente bajas como son prescritos.
Sin embargo producen algo más que este efecto. Los estudios con animales
muestran que inhiben la conducta exploratoria espontánea, reducen el interés
del animal por su medio ambiente y disminuyen sus interacciones sociales con
otros animales. En vez de la interacción normal, los animales muestran
comportamientos repetitivos, excesivamente focalizados, comportamientos sin
sentido, rítmicos, de rascarse, de excesiva limpieza, de roer o de mirar con
fijeza pequeños objetos. Parece que los estimulantes aumentan la capacidad de una persona o animal para
centrarse en una única tarea, reduciendo su interacción con el resto del
entorno 121.
En los niños es bien conocido que los estimulantes pueden
suprimir el interés, la espontaneidad y la respuesta emocional. Este estado se
describe a veces como un estado parecido al de un zombi. En la mayor parte de
la literatura psiquiátrica se consideran efectos secundarios mentales del
tratamiento, pero su relación con los efectos más deseables es obvia. Un
informe de un antiguo ensayo controlado sobre el Rubifen, el metilfenidato, los
describe muy bien:
[Los niños llegan a estar] visiblemente más
insulsos o aplanados en lo emocional, carecen tanto de la variabilidad como de
la frecuencia de la expresividad emocional típica de su edad. Responden menos,
demuestran poca o ninguna iniciativa y espontaneidad, manifiestan escaso interés
o rechazo por las cosas, se muestran prácticamente sin curiosidad, no se
sorprenden ni disfrutan y parecen desprovistos del sentido del humor. Los
comentarios jocosos y las situaciones graciosas pasan inadvertidos. En
definitiva, mientras se hallan bajo el tratamiento activo, los niños están,
relativamente, pero de forma patente, sosos, inexpresivos y apáticos 122.
A los propios niños
no les gusta la experiencia de tomar estimulantes. En entrevistas y comentarios
espontáneos revelan que se sienten infelices y que desearían estar como antes
de empezar su ingestión 123. Un estudio acerca de las opiniones de
los niños sobre la medicación halló que, aunque los niños rara vez se quejaban
a sus médicos, había “un rechazo generalizado entre los niños hiperactivos que tomaban estimulantes”. Comentarios verbales de los niños
entrevistados para este estudio describen la experiencia de tomar estimulantes
de la siguiente manera: el medicamento “me atonta”, “me entristece”, “nada me
hace reir”, “se apodera de mí”, “no me hace sentirme como soy yo” 124..
En muchos casos los
estimulantes prescritos generan los típicos efectos asociados al uso o abuso de
las drogas lúdicas. Suelen producir insomnio, pueden causar agitación y
ocasionalmente, tras un uso continuado, inducir a la psicosis. Como ya se ha
mencionado antes, pueden inducir movimientos anormales tales como muecas y
tics. En dos estudios de prevalencia el 8-9% de los niños que toman
estimulantes dearrolló tics u otros movimientos anormales 125, 126.
Cuando los estimulantes
se utilizan de forma recreativa, las personas suelen incrementar su dosis hasta
alcanzar “el punto” que desean experimentar. Esto indica que los estimulantes,
como otras sustancias psicoactivas, inducen “tolerancia”. En otras palabras, el
cuerpo se adapta y contraresta sus efectos, y si se usan de forma continuada
hay que aumentar la dosis para obtener los mismos efectos. LA tolerancia a los
estimulantes recetados para el TDAH ha sido demostrada en animales 127
y documentada en niños 128. Como es previsible, hay poca información
sobre lo frecuente y profundo que puede ser este fenómeno. En teoría, no
obstante, la tolerancia podría suprimir cualquier efecto beneficioso que se
experimente, en los primeros días de tratamiento con estimulantes. Como consecuencia,
podría ser necesario incrementar la dosis para mantener el efecto obtenido
inicialmente.
Aunque los
estimulantes no produzcan graves y a veces peligrosos síndromes de
discontinuidad según ocurre con drogas como la heroína y el alcohol, hoy se
reconoce que cuando alguien interrumpe la toma de estimulantes experimentará
síntomas de discontinuidad o abstinencia.
Las personas que abusan de drogas durante largo plazo experimentan tras
su interrupción fatiga, letargia y depresión, acompañada algunas veces por
ideación suicida. También pueden llegar a estar ansiosas e irritables, la
memoria se entorpece y, tras un periodo inicial de insomnio, aumenta el sueño como respuesta a la
prolongada activación e insomnio debido al fármaco. Los niños que interrumpen
la toma de estimulantes prescritos para el TDAH pueden experimentar un efecto
rebote. Se mostraran entonces más
hiperactivos y alterados que antes de iniciar el tratamiento; es un fenómeno
muy similar a la ansiedad e inquietud tras dejar la nicotina.
Pruebas de su utilidad.
Varios estudios
aleatorizados han mostrado que durante unos pocos días o semanas los fármacos
estimulantes mejoran más que placebo la atención y la hiperactividad. Son estos síntomas en particular los que
mejoran. Los estimulantes no son superiores al placebo para el resto de
problemas que manifiestan con frecuencia estos niños, como por ejemplo, la
conducta impulsiva, escasas habilidades sociales o agresividad. No obstante,
una revisión de estos estudios con placebo como control realizada por la
respetada Cochrane Collaboration (una red internacional de expertos que resume
y analiza la investigación sobre intervenciones médicas) señaló que la mayor
parte eran de pobre calidad y que había pruebas de sesgos de publicación. En otras
palabras, había más estudios que no se publicaron que no hallaron diferencias
entre el placebo y los estimulantes. Solo pudieron dar con nueve ensayos que duraran más de 4
semanas. El más extenso se prolongaba 28 semanas (aproximadamente 6 meses) 129. Hay que tener en cuenta que la mayor parte de
las veces los estimulantes se prescriben durante años. Los ensayos citados no
aportan pruebas de que se obtenga un verdadero beneficio al tomarlos durante
periodos largos.
Se ha realizado
recientemente un gran estudio multicéntrico aleatorizado y a largo plazo
comparando cuatro grupos de pacientes: uno bajo terapia comportamental
intensiva, otro siguiendo una intensa intervención farmacológica que obligaba a
numerosos y frecuentes revisiones con un médico, un tercero que combinaba
terapia comportamental y gestión farmacológica. Y, por último, otro que recibió
la atención que habitualmente se da a estos pacientes en la comunidad. En esta
última opción una buena parte de los participantes recibía medicación. Este estudio
llamado Estudio Multimodal de Tratamiento de Niños con TDAH, o estudio MTA, ha
sido presentado como si hubiera establecido la superioridad de la medicación
estimulante para el tratamiento del
TDAH. Algunos psiquiatras llegaron incluso a defender que la medicación debía
ser el único tratamiento y que las intervenciones psicosociales no tenían
sentido. Pero la historia es un poco más
compleja. El estudio recluto 579 niños y
el tratamiento duró 14 meses. La primera tanda de resultados, basada en datos
de esos meses, exponía que todos los grupos mostraron una disminución
sustancial en la severidad de sus síntomas. Al grupo de gestión farmacológica
le fue mejor que al grupo que había seguido terapia comportamental en los
síntomas de distraibilidad, según la evaluación de profesores y padres, y en
los de hiperactividad, esto solo según los padres. Este es el hallazgo
destacado de este estudio. No obstante, la mayor parte de los que hicieron las
evaluaciones no estaban cegados (sabían a qué grupo pertenecía cada niño), por
lo que las expectativas y el efecto placebo pudieron influir en el resultado.
Las puntuaciones dadas por el único evaluador que estaba cegado y que observó
el comportamiento en el aula no mostraron diferencias entre los cuatro grupos
para ninguno de los síntomas, incluido la atención y la hiperactividad 130.
Además, en torno al 60% del grupo de atención en la comunidad, que seguía el
tratamiento habitual, también recibió medicación y a este grupo le fue igual
que a los de la terapia de comportamiento. Por lo tanto, parece que hubo algo
relacionado con la naturaleza y frecuencia de los contactos realizados en el
grupo de gestión intensa con medicación
lo que mejoró los síntomas y que el mejor resultado de este grupo no es atribuible
solamente a la terapia farmacológica. Hay otro problema que pasó por alto y es
que alrededor de un cuarto a un tercio de los niños ya habían estado tomando
estimulantes antes del estudio. Es
decir, hubo niños asignados a la terapia comportamental que interrumpieron su
tratamiento farmacológico al inicio. Estos niños pudieron haber sufrido los
efectos de la discontinuación que luego fueron tomados por síntomas. El estudio
no muestra diferencia alguna entre los diferentes grupos de tratamiento para el
resto de factores evaluados que incluían agresividad, habilidades sociales,
relaciones padres-hijos y resultados académicos.
En 2007 se publicó un
seguimiento a tres años del estudio MTA. Tras los 14 meses que duró el estudio,
los participantes pudieron elegir el tratamiento que deseaban. El número de sujetos en tratamiento
conductual que comenzaron a tomar medicación aumento, y el de los que la
mantuvieron en el grupo con medicación disminuyo. Sin embargo, el 71% de los
sujetos en el grupo de medicación siguió medicándose durante más tiempo,
comparado con solo 45% en el grupo que
originalmente recibió terapia conductual. El porcentaje que tomaba medicación
en el grupo de tratamiento habitual en la comunidad siguió sin cambios. Los resultados mostraron que no había
diferencia entre los 4 grupos originales en ninguna de las medidas realizadas a
los 3 años 131. Los
partidarios convencidos de los estimulantes tal vez se pregunten si estos
resultados no son simple consecuencia de la reducción de la diferencia en el
porcentaje de sujetos que tomaban medicación en los diferentes grupos. Es decir más niños en el grupo de terapia
comportamental tomaron estimulantes en el periodo posterior de seguimiento, y
algunos niños en el grupo de manejo con medicación interrumpieron la toma del fármaco. No obstante, otro análisis mostró que no
había diferencias en ninguna de las medidas entre los que habían estado tomando
la medicación de forma continuada y los que no.
La ausencia de superioridad del tratamiento farmacológico tampoco se
puede explicar argumentando que los niños que tomaban medicación tenían síntomas más severos porque
la gravedad de los síntomas al inicio del estudio era la misma para los niños
que usaron la medicación de forma continuada, intermitente o nunca 132.
Por tanto aunque se demostró
que los estimulantes mejoran la atención y reducen los niveles de actividad a
corto plazo, no hay indicios aceptables de que estos efectos persistan a largo
plazo. El estudio MTA indicó que los estimulantes podían ser moderadamente superior a la terapia conductual a los 14
meses para reducir la hiperactividad y mejorar la atención. Sin embargo, como ya se ha señalado, la única
evaluación realizada a doble ciego no confirmo este hallazgo. Tres años más
tarde cualquier ventaja para el tratamiento con estimulantes se difuminó y,
además, la evaluación inicial a los 14 meses no pudo mostrar efecto beneficioso
alguno en el funcionamiento escolar y las relaciones familiares.
Consecuencias dañinas de su uso
Se ha dicho que los
estimulantes son fármacos seguros que se usan desde hace décadas. Sin embargo,
tienen una cantidad de efectos adversos preocupantes bien conocidos. El más
importante es que dificultan el crecimiento.
Aunque esto ya estaba demostrado en los años setenta del siglo pasado,
se le ha estado restando importancia en la literatura oficial, y algunos de los
más importantes investigadores, con extensos lazos con la industria
farmacéutica, han llegado a cuestionarlo sugiriendo que es el propio trastorno
por TDAH el que retrasa el crecimiento, y no la medicación 133. Sin
embargo, dados los datos obtenidos del estudio MTA la relación entre los estimulantes
y la reducción del crecimiento resulta difícil de rebatir. En el tercer año de
seguimiento del estudio MTA, los niños que habían estado medicación de forma
continuada eran 2,3cm más bajos que un grupo de comparación sin TDAH y mucho
más bajos aún, 4,2cm, que los niños del estudio M>TA no tratados con
estimulantes 134. Los niños
que comenzaron a tomarlos por primera vez al principio del estudio, es decir,
los que nunca los habían tomado antes, tenían 3cm menos que los niños que no
tomaron medicación y eran 1,1 cm que el grupo de comparación sin TDAH. Aunque
no todos los estudios muestran efectos negativos sobre el crecimiento, otro
estudio reciente registro la curva de crecimiento durante
5 años y confirmó los hallazgos del MTA, mostrando que a mayores dosis
de estimulante se correspondía mayor
efecto sobre el retraso en el crecimiento 135. Estos datos sugieren que hay una considerable
pérdida en el crecimiento en un periodo de tres años. No obstante, el folleto
informativo del Real Colegio de Psiquiatras (del Reino Unido) sobre los
estimulantes, publicado en 2004, ni siquiera hacía mención alguna de la
reducción del crecimiento en su lista de “efectos secundarios”. Solo exponía
que “debido al efecto sobre el apetito, la altura y el peso, de los niños deben
ser medidos regularmente” 136..
No se conoce aún el
mecanismo exacto por el que los estimulantes dificultan el
crecimiento. Pueden deberse a que reducen el apetito, pero también se sabe que influyen en varias hormonas del
crecimiento, incluidas la propia hormona del crecimiento, la prolactina y la
hormona tiroidea.
Es posible que los efectos
sobre el crecimiento no se limiten solo a la estatura 137. Si el
crecimiento del cuerpo se ralentiza es probable que sus órganos internos,
también el cerebro, muestren problemas de desarrollo, lo que ya ha sido
demostrado en estudios con animales 138. Además, el uso de
estimulantes puede interferir en el proceso de la pubertad. Las hormonas
involucradas en el crecimiento lo están también en el proceso de maduración
sexual. Sorprendentemente, tampoco hay un solo estudio a cerca de los efectos
del metilfenidato sobre la pubertad, aun cuando millones de niños y
adolescentes son expuestos a la acción de estos fármacos durante ese periodo de
su desarrollo. Del mismo modo, aunque suele asegurarse que el enlentecimiento
del crecimiento no afecta a la talla final, solo he podido localizar un estudio
que lo examine 119. Este
estudio no halla diferencia entre la talla de 61 sujetos previamente
diagnosticados de TDAH a los 17 años y tratados con estimulantes al menos 6
meses y 99 chicos de control con la misma edad que no tenían TDAH.
Una de las formas de
minimizar el impacto de los estimulantes sobre el crecimiento ha sido sugerir
que se produce un “rebote” del crecimiento al dejar de tomarlos. En otras
palabras, el cuerpo crecería más rápidamente que lo usual cuando se abandona la
toma de estimulantes, lo que bastaría para recuperar el retardo inducido por el
fármaco. Hay indicios que sugieren que es así, aunque ninguna certeza de que
este fenómeno sea capaz de reparar la pérdida de crecimiento ocasionada por los
estimulantes, especialmente si se han tomado durante muchos años. Además, el
crecimiento rápido, no natural, a brotes, también podría tener consecuencias
adversas y no es de recibo dar por hecho que baste para reparar el daño causado
por los fármacos.
Los fármacos estimulantes
aumentan la actividad del corazón, lo que se manifiesta en el incremento de la
frecuencia cardíaca y la presión sanguínea. Es bien conocido que quienes abusan
de las drogas, grandes usuarios de cocaína y anfetaminas, tienen un riesgo
mayor que el normal de sufrir enfermedades cardíacas, incluidas muerte súbita
asociada a ataques al corazón y fallos cardíacos. En 2006 se notificaron a la
Agencia Americana de Fármacos, la FDA (Food and Drugs Administration), una
serie de casos de muerte súbita en niños tratados con estimulantes por TDAH.
Algunos niños, pero no todos, tenían una anormalidad estructural congénita en
el corazón desde el nacimiento. En estos casos el corazón ya estaba afectado y
no pudo hacer frente a las demandas adicionales impuestas por los fármacos
estimulantes. Sin embargo, en otros casos los niños parecían tener corazones
normales. Por tanto, la FDA publicó una advertencia sobre la posibilidad de que
los estimulantes puedan causar muerte súbita en los niños. Los partidarios del
tratamiento con estimulantes se opusieron a esta advertencia argumentando que
los riesgos de estos habían sido exagerados. Un consultante del comité de la
FDA replicó que la advertencia respondía a casos informados de muerte súbita
asociada a los estimulantes, que podía haber un número mayor de casos que el
informado y que “existen riesgos inherentes al elevar la frecuencia cardíaca y
la presión sanguínea mediante la administración de potentes estimulantes
cardíacos” 140-141.
Está bien establecido que
el aumento de la frecuencia cardíaca y la presión sanguínea incrementan el
riesgo de ataque al corazón y de accidentes cerebrovasculares en adultos. Los
adultos que toman estimulantes deberían ser conscientes de que incrementan el
riesgo de sufrir trastornos cardíacos.
Los estimulantes son bien
conocidos por causar psicosis si se toman a dosis altas durante largos
periodos. Algunas personas son más susceptibles que otras a este efecto que
también sufren ocasionalmente los niños que toman la dosis prescrita de
metilfenidato u otros estimulantes.
Como se detalló antes, el
uso de estimulantes puede tener efectos mentales negativos más sutiles. En
algunos casos inducen a una especie de cuadro depresivo, con letargia, malestar
y pérdida de reactividad emocional. En otros
puede causar agitación y ansiedad. El insomnio es muy común.
Otro problema frecuente del
uso de estimulantes es el “fenómeno de rebote”. Muchas de las sustancias
estimulantes son de acción corta y se eliminan del cuerpo de forma rápida.
Cuando los efectos del fármaco desaparecen, el niño empieza a mostrar todas las
conductas suprimidas por el fármaco, a menudo con mayor intensidad que antes,
como una reacción a la supresión previa. Esto parece confirmar al niño, los
padres y los profesores que los estimulantes le están ayudando realmente y que
puede ser necesario darle dosis mayores para apaciguar su comportamiento. Sin
embargo, este fenómeno de rebote se parece a un estado agudo de
discontinuación. En otras palabras, es simplemente la reacción del cuerpo a
haberse quedado sin el fármaco y puede hacer que el comportamiento del niño sea
peor que antes de tomar el tratamiento. Igualmente, cuando se interrumpe el
tratamiento a largo plazo, la reaparición del comportamiento disruptivo puede
interpretarse como la reemergencia de los síntomas subyacentes y ser vista como la prueba de que
es necesario continuar con el tratamiento. No obstante, al igual que con otros
fármacos psiquiátricos, el comportamiento que sigue al cese del tratamiento
está causado, al menos en parte, por las reacciones del cuerpo a la abstinencia
del fármaco y puede no tener nada que ver con el problema original. Ambos
fenómenos, el efecto rebote y las
consecuencias de la interrupción del tratamiento a largo plazo, dan a
entender que puede ser difícil para los
niños o adultos interrumpir la toma de estimulantes una vez iniciada.
Relación entre la prescripción de estimulantes y el abuso de drogas.
Ha habido cierta polémica
acerca de si la prescripción de fármacos estimulantes incrementa el abuso de
estimulantes y otras drogas en momentos posteriores de la vida. Toda medicación
estimulante es conocida por ser objeto de abuso, incluida metilfenidato. Se
sabe que hay menores que venden a niños y a otros jóvenes para un uso lúdico la
medicación que se les prescribió. Se sabe también que los chicos diagnosticados
de TDAH tienen tasa más altas de abuso de sustancias más adelante comparado con
niños sin diagnóstico psiquiátrico 142. La perspectiva convencional es que tomar
estimulantes no aumenta el riesgo y que
puede reducir incluso la probabilidad de aparición de problemas de abuso de
sustancias en alguien diagnosticado de TDAH comparado con aquellos que no los
tomaron. Un meta-análisis de seis estudios realizado en 2003 demostró una reducción
global del abuso sustancias entre las personas tratadas con estimulantes
comparado con quienes no lo fueron 143. No obstante, estos estudios adolecen de
defectos, tales como realizar el seguimiento a niños demasiado jóvenes, antes
de que muchos de ellos puedan estar expuestos a drogas ilícitas, o de registrar
un uso ocasional más que un uso problemático de sustancias. Además algunos de
los estudios parecen incorporar muestras de niños atípicas. Por ejemplo, en uno
de los estudios los niños con TDH que no estaban tomando estimulantes se
encontraban mucho más alterados en toda la gama de parámetros que aquellos que
los tomaban. En general, lo esperable seria lo contrario, ya que la medicación
está generalmente reservada a aquellos
con un rango de síntomas más severos. Por tanto, en esa muestra es probable que
la tasa de abuso de sustancias fuera mayor de lo habitual en un grupo de niños
no medicados 144. Si la
muestra hubiera sido más típica, los resultados pudieran haber sido diferentes.
Un estudio amplio y bien
llevado realizó un seguimiento a niños desde la infancia hasta los 26 años.
Según este estudio, los niños diagnosticados de TDAH tenían tasa más altas en
consumo de tabaco y abuso de sustancias en la vida adulta. Además, se realizó
un análisis cuidadoso para tener en cuenta los efectos de otros factores que se
sabe que pueden predecir el desarrollo de problemas de abuso de sustancias en
la vida adulta, tales como tener padres que consumen drogas. Según dicho
análisis, tras tener en cuenta el resto de factores predictivos, prescribir
estimulantes en la infancia aumentaba la probabilidad de convertirse en fumador
habitual o depender de drogas estimulantes, como la cocaína o las anfetaminas 145.
El seguimiento a los tres
años del MTA hallo que el 13% de los niños asignados aleatoriamente a terapia
del comportamiento habían tomado sustancias ilícitas, comparado con el 22% de
los niños asignados al grupo tratados con medicamentos 146. Aunque la diferencia no se analiza en el
artículo, la autora de este libro llevo a cabo una prueba estadística que
mostraba que la diferencia podría no ser simplemente debida al azar 147. Según el análisis presentado en el artículo,
que controlaba correctamente los efectos del resto de factores predictivos de
problemas comportamentales posteriores, los niños que tomaron la medicación
prescrita durante más días presentaban estadísticamente mayores tasas de
comportamiento delictivo que los otros niños, pero del uso de sustancias.
Decidiendo cuándo usar estimulantes
Tomar medicación
estimulante tiene sin duda efectos profundos en niños y adultos. Estos fármacos
pueden reducir la conducta hiperactiva y mejorar la atención a corto plazo, lo
que puede aliviar a padres y profesores que luchan por controlar la conducta
disruptiva del niño. Pueden ayudar al niño que se distrae en sus tareas
escolares, por inquietud o aburrimiento, a focalizar su atención más en las
tareas que se proponen. Si la familia
siente que simplemente no es capaz de afrontar de otra manera el comportamiento
del niño, un periodo de tratamiento con estimulantes puede proporcionar un
momento de alivio y una oportunidad. No obstante, no hay pruebas que sugieran
que el tratamiento con estimulantes a largo plazo beneficie al niño o a la
familia.
Las razones para no usar
estimulantes, o limitar su uso a periodos cortos, no se circunscriben a efectos
adversos. Tomar medicación de forma
habitual para cualquier clase de problema comportamental trasmite un fuerte
mensaje a los niños: les dice que no tienen el control de su propia
conducta y que necesitan un fármaco para
poder ser “buenos” y hacerlo bien. La investigación sobre niños diagnosticados
de TDAH muestra que aceptan la idea transmitida por su médico de que su comportamiento está causado por un
defecto en el cerebro y que requieren un fármaco para corregirlo. Sacan la
conclusión de que no pueden ejercer ningún control sobre sí mismos, lo que les
permite eludir las responsabilidades por sus “malas” conductas, de las que
siempre pueden culpar al TDAH o a la falta de medicación. Sin embargo la otra cara de la moneda es que
no creen merecer ninguna consideración por su buena conducta o sus éxitos.
Suelen asustarse a la hora de interrumpir la medicación y no tienen confianza
en sus capacidades para actuar y comportarse bien sin esta 148. Los niños que creen que no pueden controlar
su conducta tienen mayor probabilidad de verse en forma negativa. Llegan a estar desmoralizados. Los estudios
de seguimiento de niños en tratamiento por TDAH sugieren que sufren de baja
autoestima 149. Por supuesto, esto puede deberse en gran parte a los
problemas iniciales que llevaron al niño a ser diagnosticado de TDAH. Pero también es posible que la experiencia
del niño durante el tratamiento farmacológico empeore aún mas su maltrecho
punto de vista sobre su propia valía.
Estas creencias son a
menudo reforzadas por los adultos en la vida diaria del niño. Profesores y padres suelen coincidir en la
creencia de que el mal comportamiento es el resultado de la enfermedad y el
buen comportamiento producto del fármaco.
Es decir, el niño ya no consigue premios y las sanciones necesarios que
le permiten dominar su propio comportamiento y madurar apropiadamente 88.
Es posible, por tanto, que
la prescripción de medicación para el “trastorno de déficit atencional” esté produciendo una generación de jóvenes
con dificultades para asumir sus responsabilidades, con una autoestima baja y sin confianza en su
capacidad para manejar las dificultades de la vida sin la ayuda de una prótesis
química. No sería sorprendente que estas personas acabaran abusando de drogas
como forma de tratar su estrés o siendo usuarios de servicios y medicamentos
psiquiátricos de por vida.
Los estimulantes son
sustancias psicoactivas potentes, como el resto de fármacos descritos en este
libro. En dosis bajas reducen la conducta hiperactiva e incrementan la atención
al aumentar levemente la activación. Cualquiera en un estado suavemente
sobreactivado se concentra mejor en una única tarea. En términos evolutivos,
dicho estado de activación es útil cuando la persona tiene que huir de una
amenaza o atacar a un enemigo y necesita concentrarse en un objetivo
específico. En tales situaciones suele ser útil detener la inclinación de las
personas a interactuar más ampliamente con su entorno. No es práctico que un
soldado o un cazador se distraiga con una flor. Se obtiene la focalización de
la atención suprimiendo la capacidad natural de las personas a interactuar con
otros aspectos del ambiente, explorar, jugar y ser creativo. Pero estas
actividades son esenciales para el niños y constituyen buena parte de la
esencia de la infancia: es lo que hace a los niños felices y lo que les permite
aprender y desarrollarse.
El principal mensaje que
debemos transmitir es que medicar a los niños no debería tomarse a la ligera.
Resulta fundamental explorar todas las alternativas posibles para modificar su
comportamiento antes de prescribir fármacos. Escuela, padres y servicios de
salud mental necesitan cooperar a fin de reducir la dependencia de los
estimulantes y divulgar enfoques alternativos. Si se prescriben estimulantes,
los usuarios necesitan saber que no hay pruebas que muestren beneficios a largo plazo y que podría ser difícil
interrumpir la medicación una vez iniciada. Los efectos adversos sobre el
crecimiento y los problemas cardíacos son hoy en día innegables. El impacto
psicológico de la medicación para corregir su conducta puede ser aún más
preocupante.
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