Compañ-Crespo P1, Marcos-Ribes B1,
Pol-Yanguas E2.
1Estudiante de 4º de Farmacia en la Universidad Miguel Hernández. 2 Doctor Farmacia
INTRODUCCIÓN
Etiquetas
Los pacientes con enfermedad mental grave y duradera se
definen como aquellos que padecen síntomas de psicosis funcional y que como
consecuencia de su enfermedad padecen discapacidades persistentes1. Las
distintas enfermedades mentales se han clasificado habitualmente mediante
criterios internacionales tales como el DSM-IV-TR. Las enfermedades mentales
conllevan generalmente problemas asociados como alteraciones funcionales,
incapacidad en mayor o menor grado o afectación de las relaciones sociales.
Esto hace que sea fundamental un abordaje global en el tratamiento de la
enfermedad para ayudar al paciente a desarrollar su vida.
El tratamiento farmacológico de la enfermedad mental grave
está protocolizado mediante distintas guías de tratamiento2,3,4.
Estas guías han surgido de la preocupación de muchos profesionales sanitarios
por optimizar las terapias y tienen como objetivo asegurar la calidad de los
tratamientos. Muchos han sido los estudios que han analizado la adecuación de
las terapias a estos estándares de calidad, para corroborar en qué medida se
cumplen5,6,7.
En
los cuidados de salud mental, la calidad es una medida de como los servicios
mejoran los resultados en salud mental y está correlacionado con la práctica
basada en la evidencia8. Anteriormente un trabajo anterior en este
mismo centro describió como la mayor adecuación a las guías se correlacionaba
con un mejor estatus del paciente9.
El objetivo del presente estudio es describir el
tratamiento antipsicótico al que está sometido un grupo de pacientes con
enfermedad mental grave y persistente institucionalizados y contrastarlo con indicadores
de calidad farmacoterapéutica, además de cuantificar la prevalencia de uso de medicación
concomitante.
El criterio de inclusión establecido fue que los pacientes
hubieran sido sometidos a tratamiento farmacológico con neurolépticos. No se ha
definido ningún criterio de exclusión. De la historia clínica, tanto en “papel”
como informatizada se obtuvieron los siguientes datos: 1)
datos del paciente: edad, sexo y unidad de ingreso; 2) diagnóstico psiquiátrico
principal; 3) tratamiento actual con neurolépticos, y 4) medicación
concomitante.
La información de cada paciente se comparó con los
Criterios de Criba Psicofarmacológica del Comité para la Investigación de
Tratamientos Psiquiátricos de la Asociación Americana de Psiquiatría, tanto
para antipsicóticos como para antiparkinsonianos3, actualizados para
las dosis y fármacos (Ver anexo), siguiendo una estructura similar a la
utilizada en un estudio anterior en este mismo centro10, y se
determinó si los cumplía o no. La información requerida se obtuvo mediante
revisión retrospectiva de los datos registrados en las historias de los
pacientes durante el último año.
Los medicamentos se clasificaron según el sistema
“anatómico terapéutico químico” (ATC) y las dosis se cuantificaron en mg/día,
para cada fármaco individual, pero como como “Dosis Diarias Definidas” (DDD)
para el conjunto agregado de fármacos de un mismo grupo ATC que recibía cada
paciente. Se considera como óptima dosis de mantenimiento una carga antipsicótica
total menor o igual a 2 DDD2,11. Además se tuvo en cuenta si los
antipsicóticos, individualmente, superaban las dosis recomendadas de
mantenimiento en las fichas técnica y las recomendadas por expertos12.
Los
fármacos utilizados en el tratamiento de los pacientes y de las complicaciones
habituales se clasificaron en los siguientes grupos de acuerdo a estos
criterios:
·
Antipsicóticos: fármacos del grupo N05A excepto
Litio.
·
Ansiolíticos e hipnóticos: fármacos de los grupos
N05B y N05C.
·
Antiepilépticos: grupo N03A.
·
Antiparkinsonianos: grupo N04, el único que se
usa es el biperideno.
·
Antidepresivos: grupo N06A.
·
Antihipertensivos: comprende los grupos C02
(excepto clonidina), C03, C04, C07, C08 y C09.
·
Hipolipemiantes: grupo C10.
·
Antidiabéticos orales: grupo A10B. Ningún
paciente empleaba insulinas.
En antihipertensivos, no se ha considerado
el uso de clonidina debido a que en nuestra población este fármaco se usa de
manera exclusiva a dosis bajas para el tratamiento de la sialorrea, un efecto
adverso típico del tratamiento con clozapina. Este uso de la clonidina ha sido
contrastado anteriormente13.
Durante el período de recogida
de datos es posible que alguna de las historias no estuviera disponible para su
consulta o que el criterio no pudiera completarse con la información
disponible, en estos casos se consideró como dato no disponible o como criterio
no evaluable respectivamente.
Los resultados se expresan como número y porcentaje de
sujetos que cumplen cada criterio individual y número de criterios incumplidos
por cada paciente. Adicionalmente se realizará una descripción de la
distribución de dosis antipsicótica total por paciente, expresada en “nº DDD/paciente-día”.
Los resultados se considerarán para el conjunto de la
población y separadamente para cada unidad residencial. Se tratará de explorar
la existencia de diferencias entre ambas unidades.
El análisis estadístico se realizó con el programa
informático SPSS 15. Las diferencias de frecuencia de cumplimiento de los
distintos criterios en función del sexo (unidad residencial de hombres o de
mujeres) se hará mediante tablas de 2X2, aplicando la prueba <Chi-2 con
corrección de continuidad, o la prueba exacta de Fisher según proceda. Las
comparaciones de dosis se harán mediante la prueba de T-Student cuando se
cumplan los criterios de normalidad y mediante Mann-Whitney cuando la
normalidad no se cumpla. Las relaciones lineales entre dosis de antipsicóticos
y dosis de otros grupos de fármacos se realizó mediante la regresión lineal en
caso de normalidad o mediante la correlación de Spearman cuando no se cumplía
la normalidad. En todos los casos se ha
considerado como nivel de significación estadística un p≤0,05 bilateral.
RESULTADOS
La muestra consta de 45 pacientes, de los cuales 22 son
mujeres y 23 hombres, con edades comprendidas entre 22 y 67 años. La media de
edad en hombres es de 42,43 años con una desviación típica de 10,07. Con
respecto a las mujeres, la media de edad es de 49,82 y la desviación típica de
10,75. Se encontraron diferencias significativas (p<0,022) entre las medias
de edad en función del sexo.
En la Tabla 1 se clasifican a los pacientes según el
diagnóstico obtenido de las historias. En las Tablas 2 y 3 se refleja el
cumplimiento de los criterios establecidos en el Anexo I para antipsicóticos,
en la Tabla 2 de manera general y en la Tabla 3 diferenciado por sexo.
Adicionalmente en la Tabla 2 se comparan los resultados con el estudio anterior
en este mismo centro10.
En
la Tabla 4 se indica el cumplimiento de los criterios para antiparkinsonianos
establecidos en el Anexo I, y en la tabla 5 el cumplimiento diferenciado por
sexo. La Gráfica 1 establece las cargas de medicación antipsicótica en la
población. La Gráfica 2, se establece el número de criterios incumplidos por
paciente referente a la medicación antipsicótica, diferenciando además por
sexos. La Tabla 6 refleja también el número de criterios incumplidos entre los
pacientes con antiparkinsonianos.
Al comparar el uso de biperideno en los pacientes respecto
al sexo, se encuentra que el uso de este fármaco es mayor en el grupo de
mujeres (N=9) que en hombres (N=2) (p<0,017). Por otro lado, no se
encuentran diferencias significativas que indiquen relación entre el uso de
biperideno y la edad de los pacientes. Sí puede intuirse, dentro del grupo de
mujeres, que en aquellas con mayor edad hay un uso de biperideno mayor
(p<0,085) (Gráfica 3). Tampoco hay diferencias entre la carga antipsicótica
total y el uso de biperideno.
Con respecto al uso de medicación concomitante para tratar
los efectos secundarios de tipo metabólico, no se encuentran diferencias en el
uso de antihipertensivos y antidiabéticos orales con respecto al sexo, pero sí
hay diferencias significativas (p<0,023) en el uso de hipolipemiantes con
respecto al sexo, el uso es mayor en mujeres que en hombres. Así mismo, hemos
comparado el uso de esta medicación con la carga antipsicótica total de los
pacientes, no encontrando diferencias en el uso de antihipertensivos y antidiabéticos
orales, pero sí hay diferencias significativas (p<0,013) que indican una
mayor carga antipsicótica en los pacientes que usan hipolipemiantes (Gráfica 4).
Se ha valorado la relación entre la carga antipsicótica de
los pacientes y el uso de ácido valproico y se observa que aquellos pacientes
que toman ácido valproico parecen tener una carga antipsicótica mayor, si bien
esto no es estadísticamente significativo (p<0.203) (Gráfica 5). Además, 6
de los 13 pacientes que toman valproico superan la dosis máxima establecida en
ficha técnica (2400 mg/día).
Se realizó una regresión lineal entre el número de
antipsicóticos por paciente y la carga antipsicótica total de antipsicóticos. Se
encontró una relación lineal entre ambas variables, aumentando la carga total
antipsicótica en 1,405 DDD por cada fármaco antipsicótico añadido (p<0,000)
(Gráfica 6). Cabe apuntar que un 73,30% de los pacientes recibe dos o más
antipsicóticos distintos.
Referente al uso de fármacos antidepresivos, 11 pacientes
los tomaban, pero no se encontraron diferencias significativas entre ambos
sexos. Sí se encontró una tendencia a la disminución de la carga total
antipsicótica conforme aumentaban las DDD de antidepresivos, pero las
diferencias no fueron significativas (p<0,085).
En lo que respecta a la forma de administración, 14
pacientes usaban algún antipsicótico de administración depot. De ellos,
solamente 1 paciente empleaba como único antipsicótico la forma depot. No se
encontraron diferencias significativas entre la carga antipsicótica total de
los tratamientos con algún fármaco intramuscular de liberación retardada y de
los que no llevan ningún fármaco depot, aunque la tendencia es a una mayor
media de carga antipsicótica entre los que utilizan esta vía de administración.
DISCUSIÓN
En cuanto a la documentación mínima, no encontramos ningún
ítem que se incumpla de manera reiterativa por encima del resto, destacando las
anotaciones del médico general y del psiquiatra.
En lo referente al criterio C (rango de dosis ≤2DDD)
solamente 15 pacientes (33,30%) se encontraban en dicho rango. En otro estudio
anterior en la misma unidad, solamente un 13% no superaba las 2DDD de
antipsicóticos 14. Adicionalmente en casos concretos y de
reagudización se pueden aceptar rangos de dosis de hasta 3 DDD. En ese caso, el
grado de cumplimiento sería de 29 pacientes, un 64,4%. Esto deja entrever una
práctica habitual de prescripción de dosis elevadas de antipsicóticos. Al
haberse utilizado criterios diferentes a los del estudio anterior10
no pueden compararse los resultados con el citado estudio. Es remarcable que
algunos estudios parecen indicar que dosis altas de antipsicóticos no solo no
tienen un mayor efecto9,2,15 , sino que pueden llegar a empeorar el
estado del paciente16 hasta el punto en que además las dosis bajas
de antipsicóticos pueden llegar a ser tan efectivas como las dosis altas,
incluso en las fases agudas y también en la prevención de recaídas17.
En cuanto a los servicios complementarios mínimos, se
exploró cada ítem de forma individual.
Observamos una clara mejora en el análisis básico cada 6 meses. El ítem referido al electrocardiograma presenta un cumplimiento del 100% de los pacientes, siendo un fuerte contraste con respecto al estudio anterior ya que no se le realizó a ningún paciente. Sobre la exploración de movimientos anormales no encontramos ninguna mejoría con respecto al análisis de calidad anterior. A pesar de la prevalencia de movimientos anormales debidos a efectos secundarios de los antipsicóticos, esta exploración sigue siendo un aspecto a mejorar, ya que tras analizar las historias clínicas, se entiende que no hay una anotación sistemática de la revisión de la exploración de movimientos anormales, no habiendo constancia, por tanto, de si se realizan o no dichas exploraciones. Todos los pacientes con clozapina cumplían con el hemograma semanal las primeras 18 semanas y mensual posteriormente. Este dato es muy importante debido al riesgo de alteraciones hematológicas derivadas del tratamiento con clozapina; en el estudio anterior solamente 1 paciente presentaba dicho fármaco.
Observamos una clara mejora en el análisis básico cada 6 meses. El ítem referido al electrocardiograma presenta un cumplimiento del 100% de los pacientes, siendo un fuerte contraste con respecto al estudio anterior ya que no se le realizó a ningún paciente. Sobre la exploración de movimientos anormales no encontramos ninguna mejoría con respecto al análisis de calidad anterior. A pesar de la prevalencia de movimientos anormales debidos a efectos secundarios de los antipsicóticos, esta exploración sigue siendo un aspecto a mejorar, ya que tras analizar las historias clínicas, se entiende que no hay una anotación sistemática de la revisión de la exploración de movimientos anormales, no habiendo constancia, por tanto, de si se realizan o no dichas exploraciones. Todos los pacientes con clozapina cumplían con el hemograma semanal las primeras 18 semanas y mensual posteriormente. Este dato es muy importante debido al riesgo de alteraciones hematológicas derivadas del tratamiento con clozapina; en el estudio anterior solamente 1 paciente presentaba dicho fármaco.
Pudimos detectar un leve empeoramiento en el criterio E,
referente a más de 2 cambios de la medicación antipsicótica en los últimos 7
días.
En la concomitancia se analizaron los dos ítems de manera
independiente. La concomitancia con otro antipsicótico ha empeorado
notablemente. En otro estudio sobre la misma unidad del centro14 se
describió ya un porcentaje de cumplimiento con la monoterapia de un 39%. La
disminución progresiva de cumplimiento de este ítem demuestra una tendencia
mayor a la utilización de polifarmacia de antipsicóticos en el centro, y
también a nivel global18, lo cual no está recomendado en la mayoría
de guías2,3,4. Sin embargo, algunos estudios realizados localmente
en otros países logran reflejar porcentajes de uso de monoterapia antipsicótica
más apropiados (71%)19. La concomitancia con más de dos
psicotrópicos ha sufrido un leve empeoramiento con respecto al análisis
anterior.
De acuerdo al criterio G, hay diferencias entre ambos
sexos, encontrando un menor porcentaje de cumplimiento de este criterio entre
las mujeres, ya que 11 de ellas presentan algún efecto adverso crítico frente a
3 hombres (Tabla 3). Esto podría responder a que la media de edad de las
mujeres es mayor a la de los hombres, por lo que la probabilidad de desarrollar
efectos adversos podría incrementarse. Cabe apuntar que se han considerado las
dos últimas semanas para la evaluación de los efectos adversos, recogiéndose
los mismos de distintas anotaciones del personal sanitario (médicos generales,
psiquiatras, enfermeros, farmacéutico…).
Respecto al análisis del criterio H sobre
contraindicaciones relativas los 3 pacientes con contraindicaciones relativas
presentaban historia previa de discinesia tardía, lo cual supone la necesidad
de un intento explícito de retirada gradual del antipsicótico para paliar el
avance de la discinesia tardía. Este intento no aparece contrastado en la
historia clínica de ningún paciente.
Referente a los criterios establecidos para analizar el
cumplimiento de calidad en los fármacos antiparkinsonianos (Tabla 4), definimos
que 11 de los pacientes de la muestra utilizan este tipo de fármacos (24,44% de
la muestra total). El primer criterio a evaluar, el criterio A, establece si el
fármaco se está utilizando para la indicación adecuada, es decir, el alivio o
prevención de efectos secundarios extrapiramidales.
8 de los pacientes cumplen el criterio B sobre documentación
mínima, es decir, en estos pacientes aparece la constatación de que se han
desarrollado efectos adversos extrapiramidales o que se usa el
antiparkinsoniano para prevenir la aparición de estos. De entre ellos, 4
pacientes presentaban reacciones adversas extrapiramidales. En los otros 4, se
inició el tratamiento como profilaxis. En un paciente no constaba documentación
para poder evaluar este criterio. Comparando con el trabajo anterior10,
el porcentaje era de un 0% de cumplimiento, pero establecer una relación es
complicado ya que entonces no había una constatación expresa de la necesidad de
pautar este tratamiento.
El rango de dosis especificado para el biperideno es de 2-8
mg/día. Este criterio C es cumplido por 10 pacientes, siendo que la única
paciente que lo incumple lo hace por defecto, ya que tiene una dosis de
1mg/día, lo cual lleva a replantearse si esa medicación es realmente necesaria
en esta paciente, pues podría estar infradosificada.
Respecto al análisis de los servicios complementarios
mínimos (Criterio D), solo 3 de los pacientes habían sido sometidos a un
estudio analítico básico al inicio del tratamiento con biperideno. De entre los
dos pacientes que tienen más de 65 años, en uno de ellos (50,00%) se realiza un
estudio de signos vitales diario.
En cuanto al criterio de concomitancia, relacionado con el
uso de otros fármacos con acción anticolinérgica, solamente una paciente
presentaba incumplimiento a dicho criterio. Se trata de una paciente que
empleaba pizotifeno para el tratamiento de anorexia. Consultándose su ficha técnica20,
se comprobó que este fármaco tenia efectos anticolinérgicos. Esto implica que
el 90,90% de los pacientes con biperideno cumple el criterio de no presentar
concomitancia con otra medicación anticolinérgica. Al ser el biperideno un
fármaco que actúa como antagonista colinérgico, la no concomitancia con otro
anticolinérgico es un aspecto muy importante para evitar efectos secundarios
como retención urinaria, estreñimiento (común en pacientes psiquiátricos),
mareos, delirios, confusión o incluso toxicidad colinérgica. Por otro lado, 9
pacientes incumplen el criterio de concomitancia con más de dos psicofármacos
simultáneamente, lo que arroja un cumplimiento global de escasamente un 18,20%.
Esto indica una tendencia, al menos en estas unidades de este centro, al aumento en el uso de polifarmacia de
psicofármacos.
7 de los pacientes
en tratamiento con biperideno han estado más de tres meses tratados con este
fármaco sin un intento de retirada del mismo. Esto indica una leve mejoría en
este aspecto. Esto constata en primer lugar la importancia de los efectos
secundarios de tipo extrapiramidal en pacientes psiquiátricos. En segundo lugar
muestra una mayor tendencia a pautar tratamiento con antiparkinsonianos para
contrarrestar los efectos adversos extrapiramidales antes que intentar una
reducción de la carga antipsicótica de los pacientes para prevenirlas.
En 5 de los pacientes se incumplió el criterio G sobre la
aparición de efectos adversos críticos.
Por último, solamente un paciente incumplía el criterio H
sobre contraindicaciones relativas, ya que padecía glaucoma, el cuál empeora
con el uso de anticolinérgicos (cabe apuntar que está tratada también con
olanzapina, que tiene también efectos anticolinérgicos). Por tanto, el cumplimiento total de este
criterio es de un 90,00%.
Ningún paciente cumple todos los criterios para los
antipsicóticos, llegando incluso a haber un paciente que incumple 6 de los 8
criterios establecidos (Gráfica 2). Respecto a los criterios para evaluar los
antiparkinsonianos, todos los pacientes incumplen al menos 2 criterios,
incumpliendo un 57,10% 3 criterios y llegando a haber un paciente que incumple hasta
5 criterios (Tabla 6). Esto indica en ambos casos que sigue habiendo un gran
camino por recorrer en la optimización de la calidad farmacoterapéutica en
pacientes con enfermedad mental grave.
Analizando los datos de estas unidades concluimos que el uso
concomitante de ácido valproico en pacientes con enfermedad mental grave es
habitual, a pesar de que este fármaco no está indicado para el tratamiento de esquizofrenias ni
otros trastornos similares. Únicamente una paciente tenía pautado el ácido
valproico dentro de indicación, empleándose en el tratamiento del trastorno
bipolar. En ese sentido parece haber una práctica clínica extendida de uso de
ácido valproico de forma concomitante para tratar trastornos psicóticos, aunque
no queda muy clara su eficacia. Algunos estudios indican que podría mejorar el
efecto antipsicótico21, sin embargo otros estudios concluyen que el
uso de ácido valproico puede llegar a impedir que los antipsicóticos alcancen
su efecto máximo22. Suponiendo la premisa por la que se usa el ácido
valproico (que tiene efecto adyuvante sobre el tratamiento con antipsicóticos)
debería observarse una disminución de la carga antipsicótica total empleada. En
nuestra muestra se ha encontrado una ligera tendencia a la disminución de dosis
antipsicótica, pero no hay significación
estadística que corrobore este resultado. Cabe tener en cuenta que el ácido
valproico requiere de una analítica rutinaria para comprobar que los niveles
plasmáticos están dentro de rango terapéutico, lo cual aumenta costes
económicos del tratamiento del paciente, y de su seguimiento, además de
resultar en una molestia al paciente tener que someterse a analíticas
adicionales, por ello no debería emplearse este fármaco sin una sólida
evidencia científica que demuestre un beneficio para el paciente2.
El uso de anticonvulsionantes, entre los que está incluido
el ácido valproico, se ha relacionado con un mayor índice de intentos de
suicidio15,23.
El uso de medicación antipsicótica se ha relacionado con un
empeoramiento del perfil lipídico de los pacientes, sobre todo en los que toman
los llamados antipsicóticos de segunda generación24,25,26,27 que
presentan menos reacciones extrapiramidale28,29. En nuestra muestra,
un 28,90% recibían medicación para el tratamiento de hiperlipidemias. Distintas
fuentes afirman que solo entre un 7,00% y un 16,70% de los pacientes
psiquiátricos con alguna alteración del metabolismo lipídico secundaria al
tratamiento con antipsicóticos reciben tratamiento para dicha alteración19,30.
Esto puede llevar a pensar que la proporción de pacientes con hiperlipidemias
en nuestra muestra podría ser todavía mayor, aunque no era el objetivo de este
trabajo evaluarlo. Según un estudio sobre el riesgo metabólico en pacientes
psiquiátricos, los pacientes con tratamiento con antipsicóticos tienen un
riesgo relativo 4 veces mayor de padecer hipertrigliceridemia31. No
obstante, alternativamente, se puede suponer que estos pacientes están mejor
controlados por el médico general y, por tanto, el porcentaje de pacientes con
dislipemias tratados es elevado.
Además los antipsicóticos son capaces de provocar
hiperglucemia, de hecho, estos pacientes tienen un riesgo relativo 6 veces
mayor de sufrir hiperglucemia que la población general31. En nuestra
población solamente 1 paciente recibía antidiabéticos orales. Desconocemos la
prevalencia real de hiperglucemia en nuestra muestra, pues no era objetivo de
este trabajo evaluarlo.
Un 11,10% de los pacientes de nuestra muestra está en
tratamiento con antihipertensivos. La hipertensión es característica del
desarrollo del síndrome metabólico, muy común como efecto secundario de los
tratamientos antipsicóticos. Además, el mayor sobrepeso y obesidad en la
población psiquiátrica30 junto con la hiperglucemia y la
hiperlipidemia provoca un aumento del riesgo cardiovascular en la escala Framingham,
presentando mayor morbilidad y mortalidad que la población general a dos años.
A esto hay que sumarle que se calcula que de un 50% a 90% de los pacientes
psiquiátricos son fumadores, lo cual aumenta todavía más el riesgo de
enfermedades, entre ellas las cardiovasculares31,32.
1.
Anotaciones de reacciones adversas al
tratamiento en la historia clínica, ya que no existe un apartado definido para registrarlas
y en ocasiones es dificultoso localizarlas,
o directamente no aparecen.
2.
Prueba de reacciones adversas extrapiramidales,
es una prueba que debería ser de rutina para todos los pacientes tratados con
antipsicóticos, pero en nuestra población se realiza o se registra muy poco
frecuentemente.
Debe evaluarse el uso de ácido
de valproico cuando sea necesario. Las guías terapéuticas no recomiendan su uso
ni existe evidencia de que aporte beneficio a la terapia antipsicótica, por
tanto no debería emplearse en esta población.
Otro aspecto importante a tener
en cuenta es intentar una reducción de la carga antipsicótica total antes de
pautar el biperideno de forma sistemática.
Todo lo anterior deja de
manifiesto la importancia de la figura del farmacéutico dentro del equipo
multidisciplinar de salud para ajustarse a las guías de calidad y asegurar con
ello la buena calidad de los tratamientos y una buena asistencia al paciente.
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2009;374:620-27.
Tabla 1. N=45.
Tabla 2. Para ECG anual en pacientes con problemas
cardíacos o mayores de 65 años N=29. Para hemograma mensual para pacientes con
clozapina N=21. Resultados estudio anterior10.
Tabla 3. Antipsicóticos. Diferenciación por unidades CEEM-H y CEEM-M.
Tabla 4. Pacientes con biperideno N=11. Resultados
estudio anterior10.
Tabla 5. Antiparkinsonianos. Diferenciación por unidad
CEEM-H y CEEM-M.
Gráfica 1. Rango de dosis antipsicóticos.
Gráfica 2. Criterios para antipsicóticos incumplidos por
paciente. Diferencia por sexos.
Tabla 6. Criterios para antiparkinsonianos incumplidos
por paciente.
Gráfica 3. Media sí biperideno=54,56 años, Media no
biperideno=46,54 años. (p<0,085)
Gráfica 4. Media sí hipolipemiantes=3,56 DDD/(paciente ·
día), Media no hipolipemiantes=2,35 DDD/(paciente · día) (p<0,013)
Gráfica 5. Media sí valproico=3,15 DDD/(paciente · día),
Media no valproico=2,51 DDD/(paciente · día) (p<0,203)
Gráfica 6. (p<0,000).
MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA
Revisar si:
I) Alguno de estos aspectos no consta en la historia clínica:
A) Indicaciones comunes (presente en
al menos 90% de los casos):
1.
Esquizofrenia.2. Trastorno delirante.
3. Trastorno esquizoafectivo.
4. Trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve y trastornos psicóticos no especificados.
5. Trastorno bipolar maniaco.
6. Episodio depresivo mayor con rasgos psicóticos.
7. Trastorno de personalidad limitante.
8. Enfermedad de Tourette.
9. Trastorno de angustia.
10. Agitación psicomotora aguda.
B) Documentación mínima (al menos en
90% de los casos):
1.
Diagnóstico.2. Anotación del médico general en los últimos tres meses.
3. Anotación psiquiátrica en los últimos 3 meses.
4. Hoja de prescripción médica que especifique inequívocamente el tto farmacológico.
5. Registro de dosis administrada.
6. Petición de pruebas e informe de las mismas.
7. Para pacientes recibiendo clozapina debe documentarse:
I) Falta de respuesta o afectos adversos intolerables al menos a dos intentos de tratamiento con antipsicóticos convencionales a dosis y duración adecuadas.
II) Valores normales antes del inicio en el recuento de leucocitos y recuento diferencial de células sanguíneas.
C) Intervalos de
dosis (cumplirse en 90% casos):
1.
<
2DDD para mantenimiento
D) Servicios
complementarios mínimos:
1.
Estudio
analítico básico cada seis meses.2. ECG anual en pacientes con historia de antecedentes cardiacos o con edad superior a 65 años.
3. Exploración de movimientos anormales cada seis meses.
4.
Para
pacientes con clozapina, hemograma semanal las primeras 18 semanas, mensual con
posterioridad.
II) Alguno de los siguientes aspectos consta en la historia:
E) Duración del
tratamiento (al menos 10% de los casos):
1.
Más
de dos cambios en 7 días.
F) Concomitancia
(10% casos):
1.
Con
otro antipsicótico.2. Con más de dos fármacos psicotrópicos.
G) Aparición de
efectos adversos:
1.
Sedación
marcada o letargia después de una semana de inicio o aumento de dosis.2. Retención urinaria.
3. Síncope.
4. Efectos adversos extrapiramidales.
5. Convulsiones.
6. Discinesias tardías.
7. Síndrome neuroléptico maligno.
8. Anormalidades de laboratorio:
a. Bilirrubina > 2mg.
b. GPT > 100 UL/l.
c. Recuento de leucocitos inferior a 3.000 cel/mm3.
H)
Contraindicaciones relativas:
1.
Historia
de hipersensibilidad al fármaco.2. Infarto hace menos de 6 meses.
3. Historia de discinesia tardía.
4. Historia de agranulocitosis.
5. Historia de síndrome neuroléptico maligno.
6. Embarazadas o nodrizas.
7. Para neurolépticos de baja potencia, revísense también las contraindicaciones de los fármacos antiparkinsonianos. (levomepromazina, clorpromazina, quetiapina, olanzapina)
MEDICACIÓN
ANTIPARKINSONIANA
I) Algunos de los siguientes aspectos no consta.
A) Indicaciones
comunes:
1.
Alivio
o prevención de efectos secundarios extrapiramidales (ESEP) inducidos por
fármacos antipsicóticos.
B) Documentación
mínima:
1.
Debe
incluirse la constatación de que el paciente ha desarrollado ESEP tras iniciar
el tratamiento antipsicótico o que se inició con el tratamiento con el
antiparkinsoniano de forma profiláctica junto con un antipsicótico.
C) Rango de dosis:
1.
Biperideno:
2-8 mg/dÍa
D) Servicios
complementarios mínimos:
1.
Estudio
básico de laboratorio al inicio.2. Signos vitales diarios para pacientes mayores de 65 años.
II) Algunos de los siguientes aspectos consta en la historia
clínica:
E) Concomitancia:
1.
Cualquier
otra medicación anticolinérgica, a excepción de un antipsicótico.2. Más de otros dos psicofármacos simultáneamente.
F) Duración:
1.
Mayor
de tres meses sin intento de retirada.
G) Desarrollo de
efectos adversos:
1.
Retención
urinaria.2. Estreñimiento.
3. Delirio o confusión.
4. Toxicidad colinérgica.
H)
Contraindicaciones relativas:
1.
Hipersensibilidad
al fármaco.2. Glaucoma de ángulo agudo.
3. Hipertrofia prostática.
4. Embarazada o nodriza.
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