Es frecuente encontrar en los libros de psicofarmacología y psiquiatría,
que el descubrimiento de la
clorpromazina fue una revolución de tal
magnitud que permitió reducir las camas de los hospitales psiquiátricos, presentando
estos hechos con una relación causa efecto. Pero en realidad el declive en el
número de camas hospitalarias ya se venía produciendo en los EEUU y en otras
partes del mundo, desde los años 40; mucho
antes de la introducción de la clorpromazina en el tratamiento de los
enfermos mentales en 1955. Eran políticas asistenciales y fiscales las que
propiciaron la desinstitucionalización. Y probablemente la industria farmacéutica
(y la psiquiatría) aprovecharon la posible alarma social y el rechazo generado por la vuelta del "loco" al pueblo, y hacia la lobotomía (bien merecido), por esas fechas, para introducir “su solución farmacológica ” y hacer un “buen
negocio”.
Pero ¿realmente estos fármacos permitieron la salida de los pacientes mentales
de los hospitales, facilitando el alta hospitalaria?. Veamos que pasó en los hospitales mentales del estado de California
para ver en qué medida los nuevos medicamentos, entonces conocidos como ataráxicos,
redujeron realmente las tasas de retención (el valor complementario a las tasa
de altas) en función del empleo de estos
novedosos medicamentos. Para ello he traducido un artículo que trata la
cuestión, realizado por el Departamento de Higiene Mental del estado de California.
Aproximación al efecto de los
fármacos ataráxicos sobre las tasa de altas hospitalarias
Epstein LJ, Morgan RD, Reynolds L An approach to the effect of ataraxic drugs on hospital release rates. Am J
Psychiatry 1962; 119:36-47
El departamento de Higiene Mental
ha estado reuniendo rutinariamente datos durante los últimos tres años, con el
propósito de hacer una análisis de seguimiento de una cohorte, como subrayaron
Kramer (1), Israel y Johnson (2), y Pollack (3).
Los estudios de población en
hospitales mentales han estado, hasta recientemente, limitados a aproximaciones censitarias o visiones transversales. Con
tales aproximaciones se pueden evaluar para un periodo de tiempo el número de
admisiones, altas o muertes, o la población de pacientes internados en un
momento dado. La ventaja de los análisis
de seguimiento de cohortes es que permiten obtener medidas tales como la
probabilidad de alta, así como la estimar la duración de la hospitalización
previa al alta para cierta cohorte de pacientes. El término cohorte se aplica a
cualquier grupo de pacientes con una o más características en común , como
edad, sexo, etc,. Un ejemplo de la información que puede obtenerse de tales
estudios de seguimiento de cohortes puede verse en la figura 1.
Este grafico describe el estado
de hospitalización de todos pacientes esquizofrénicos varones blancos de edad
entre 24 y 44 años que fueron admitidos en algún hospital estatal para enfermos
mentales en California en 1949. En
cualquier momento después de la hospitalización uno es capaz de determinar el porcentaje en cada categoría y la
tendencia es fácilmente reconocible. Es aparente que esta técnica ha sido ampliamente
utilizada en estudios de tendencia con
respecto a ciertas características de los pacientes bajo tratamiento así como
ciertos aspectos y resultados del
tratamiento. Por tanto proporciona una importante herramienta adicional no solo
para investigación operativa, además proporciona líneas basales para revisión continua de la naturaleza y el efecto de los programas de tratamiento.
Uno de los problemas inicialmente
abordados con la ayuda de algunas de estos datos de cohortes fue el impacto de los fármacos
tranquilizantes sobre el reciente declive en
la población de los hospitales mentales estatales. Este declive es un fenómeno que ha estado
ocurriendo en California y en otros muchos estados (4). Este informe es el
primero de una serie planificada en las que se estudió el uso de medicamentos en varias cohortes de pacientes. Los datos de
estos estudios consisten en información
concerniente al uso de medicamentos en el departamento de higiene mental del
estado de California. Durante un periodo de 30 meses, extendiéndose desde el 1
de julio de 1955 hasta el 30 de diciembre del 1957, se registró la información
de cada paciente en los 10 hospitales mentales
en los que se administraron tales medicamentos: edad, sexo, diagnóstico,
clasificación legal (método de ingreso), nombre del medicamento, número de días
con medicamento, cantidad total de medicamento, fecha de inicio, fecha de fin y
motivo de la interrupción.
Durante este periodo unos 20.000
cursos de farmacoterapia se aplicaron a unos 10.000 pacientes. Esta muestra de población hospitalaria
comenzó a ser estudiada y también se
comparó el uso interhopitalario de medicamentos. La única limitación al
tratamiento farmacológico en todos los hospitales fue presupuestaria; esto es
la disponibilidad de fondos para gastar en psicofármacos. La asignación de
medicamentos por paciente fue la misma en cada hospital. Durante el primer año de colección de datos,
esta limitación fue importante, al comienzo, dado el gasto comparativamente
bajo en estos medicamentos del departamento de Higiene Mental de California.
No es posible en el momento
presente, describir el grupo tratado con medicamentos como un conjunto, dado que las 20.000 tarjetas IBM de este grupo
continúan intercaladas con el total cubierto de una cohorte de unos 300.000, pendientes de la completar algunos estudios de
cohortes. Es posible, sin embargo, en este estadío, presentar ciertos datos
relativos a los varones blancos con primeros ingresos entre las edades de 25 a 44 años, con diagnóstico
de reacción esquizofrénica. Tratamos de ver, observando grupos significativos como éste, que conclusiones
podemos extraer sobre la relación entre duración de la hospitalización y el
tratamiento farmacológico. Hemos planeado también, examinar mas estrechamente
aquellos pacientes cuya estancia hospitalaria parezca haberse alterado debido
al tratamiento con medicamentos en situaciones en las que estos fármacos se
emplean de forma rutinaria en nuestro entorno. Además, nos preocupa elaborar
posteriormente este método para el estudio de problemas asociados con
movimientos de pacientes hacia y desde el entorno institucional.
Uno es dolorosamente consciente,
con seguridad, del maquillaje de los datos de medicamentos como los que estamos
estudiando aquí. Estos implican a una variedad de médicos, de entornos
hospitalarios, de medicamentos, de pautas de administración, de dosis, de
duración del tratamiento, y de criterios de alta. En pocas palabas, no hay
cohortes experimentales con respecto al uso, y los datos representan información sobre los medicamentos tranquilizantes, como
se fueron utilizando en un periodo de tiempo dado en todos los hospitales
mentales del estado de California. Como tales, sin embargo, son excelentes para
el estudio del efecto de los fármacos y las tasas de altas bajo condiciones
operativas. Para estar seguros, el alta hospitalaria por sí sola, deja mucho
que desear como criterio único de efectividad de cualquier forma de
tratamiento. La pregunta a manos, sin embargo, es que cual es la relación entre
el uso de medicamentos ataráxicos y tasa de altas.
Se estudian dos grupos de
primeras admisiones de pacientes esquizofrénicos varones: aquellos admitidos en
los años fiscales 1956 y 1957 en los 9 mayores
hospitales estatales para enfermos mentales. Para el año fiscal 1957,
740 de tales pacientes fueron admitidos y en el año previo 673. Las figuras 2 y
3 ilustran las tasas de retención de estos pacientes en un momento del tiempo.
Se presentan en curvas separadas para
aquellos pacientes tratados y pacientes
no tratados en cada uno de estos años.
Ciertos factores se hacen aparentes al inspeccionar estos gráficos. De 740 casos en el grupo de 1957, 356 casos, o 48%, recibieron medicamentos ataráxicos en algún momento del tiempo durante los primeros 6 meses de hospitalización. Como sabemos, la tasa de altas de este grupo tiende a ser comparativamente más elevada durante los primeros meses de hospitalización. Setenta y uno por ciento del grupo no tratado y 64% del grupo tratado con fármacos habían sido dados de alta a los 6 meses de la admisión.
La misma tendencia es evidente
para la población de 1956 bajo estudio. El treinta y seis por ciento de este
grupo recibió medicación en algún momento durante los primeros 18 meses de su
hospitalización; 67% del grupo no tratado fueron dados de alta en los 6 primeros meses; y el
88% a los 18 meses. En el grupo tratado con medicamentos, 63% habían sido dados
de alta a los 6 meses y 74% a los 18 meses.
Estos datos son susceptibles de una serie de interpretaciones. Es aparente que si uno mira solo a estos datos, uno es capaz den sacar una conclusión en concordancia con lo que se piensa actualmente sobre la efectividad de estos medicamentos. Esto es uno puede decir que estos datos indican que los pacientes de California se les dio dosis de mantenimiento más que con dosis terapéuticas. Otro podría decir, que esto claramente indica que la plantilla de médicos estuvieron seleccionando cuidadosamente solo los pacientes enfermos que de otro modo habían permanecido hospitalizados más tiempo. Otro podría también decir que la razón de la forma de tales curvas se debe a que los pacientes tratados permanecieron hospitalizados más tiempo a causa de los efectos adversos de los fármacos y podrían haber sido capaces de dejar el hospital si s eles hubiera retirado el fármaco. Estamos seguros de que no hay una sola interpretación. , pero lo que crean la mayoría de los lectores podría predecir la interpretación específica que podría ser ofrecida por muchos de sus colegas.
Hemos hecho un esfuerzo por dar
un paso más adelante en este estado temprano de deliberación. Hemos comparado aquellos 3 de los 10
hospitales mentales estatales de California que trataron a la mayoría de sus
pacientes con fármacos ataráxicos con aquellos 3 con la menor proporción de
tratados. Un pequeño hospital no fue tenido en cuenta debido a que su población
se consideró que era mayoritariamente agresores sexuales no psicóticos y por tanto
podría contribuir poco a este estudio. El centro de docencia e investigación
del departamento fue también excluido
debido al pequeño número de ingreso de
casos de esquizofrenia.
Las figuras 4 y 5 representan
para 1956 la relación entre tasas de retención varones con esquizofrenia en primer ingreso,
entre los 3 hospitales con alto y los tres con bajo uso de medicamentos. En los hospitales con alto uso de
medicamentos el 49% de los pacientes
fueron tratados con medicamentos durante los primeros 18 meses de
hospitalización frente a 26% en los hospitales de bajo uso.
En cada uno de estos 2 grupos de hospitales, de nuevo se nota que los pacientes tratados con medicamentos tienden a tener tiempos de hospitalización más prolongados. Las curvas para los pacientes tratados sin fármacos son consistentemente ¡guales para los dos grupos. El grupo tratado con medicamentos en los hospitales de bajo uso, sin embargo, parecen tener periodos de hospitalización algo más largo que los pacientes tratados en los hospitales de elevado uso de medicamentos.
Las figuras 6 y 7 presentan estos datos para el año fiscal
1957, Un incremento de tres veces en la cantidad presupuestada para compra de
medicamentos psicotrópicos dio lugar a un incremento en el porcentaje de pacientes
tratados: los 3 hospitales de elevado uso de medicamentos trataron al 63% de su cohorte de admitidos en
1957, y los 3 hospitales de bajo uso trato al 34%. Es notable que las curvas de
tasas de retención, para pacientes tratados y no tratados con fármacos muestren
mucho más solapamiento, tanto para hospitales de alto como de bajo uso.
Parece interesante comparar los
hospitales de elevado y de bajo uso de medicamentos, con respecto a las tasa
totales de retención de las nuevas admisiones en 1956 y en 1957, combinando los
grupos de pacientes tratados y de pacientes no tratados en admitidos en cada
año. La comparación se presenta en las figuras 8 y 9. Para 1956, hay poca, si
alguna, diferencia entre ambos grupos de hospitales, pero para 1957 los
hospitales con elevado uso de antipsicóticos mostraron una tasa de retención
ligeramente mayor.
Si se examinan las tasas de
retención para estos hospitales en 1950,
con estas mismas categorías de pacientes (figura 10), se encuentra que estas
curvas apenas difieren, indicado por
tanto poca diferencia en las tasas de retención entre hospitales con alto y
bajo uso de medicamentos, antes de la introducción de la farmacoterapia con ataráxicos.
Sin embargo, para la combinación
de pacientes tratados y no tratados con fármacos, hay una diferencia notable en
el conjunto de hospitales mentales del estado de California en las tasas de
retención de 1950 y las tasas de 1956 y 1957, como puede notarse inmediatamente
al observar la figura 11. Además están disponibles los datos para los años de
1951 a 1955 y son consistentes con esta tendencia.
Uno puede sacar ciertas
conclusiones, que en cierta medida implican
al estado de California. Con respecto a los varones diagnosticados de sufrir
reacción esquizofrénica en su primer ingreso, y en la medida que algún fármaco ataráxico se ha empleado en
estos hospitales entre 1956 y 1957, su empleo no parece estar asociado con una velocidad de altas más
rápida que la observada en años recientes. Puede muy bien ser , para estar seguros, que
factores tangenciales asociados con su uso ha dado lugar a alteraciones del
ambiente hospitalario repercutiendo en altas más frecuentes y tempranas. Muchas otras
mejoras y cambios políticos, sin embargo, han ocurrido también durante estos
años, un factor que dificulta sacar conclusiones inequívocas. El hecho es, sin
embargo, que con respecto al grupo de pacientes estudiados, en los que hemos
encontrado una diferencia en las tasas de altas entre los que han utilizado
medicamentos ataráxicos y los que no los han utilizado, los pacientes no
tratados muestran de forma consistentes
tasas de retención algo más bajas.
Además, los hospitales en los que mayor porcentaje de primero ingresos
de pacientes con esquizofrenia son tratados con fármacos tienden a tener tasas de retención algo más
elevadas para este grupo.
Estos datos podrían ser vistos
como provocadores, Hemos intentado
explorar otros grupos de manera similar. Tenemos evidencia de un estudio
controlado que nos ha llevado a creer que la medicación ataráxica es efectiva
en pacientes esquizofrénicos crónicos. Hemos intentado seguir de manera similar
otros grupos de pacientes, durante al menos 5 años, y planeamos presentar los
resultados para la medicación no solo para estos años sino para otros. De esta
manera esperamos ser capaces de interpretar mejor la relación entre altas
hospitalarias y el uso de medicamentos ataráxicos.
Bibliografía
1º) Kramer M et al, Public health service
Publication Nº 445. Public Health
Monograph Nº 32, Washington, D.C.; U.S. Govt. Printing Office, 1955.
2º) Israel RH, Johnson NA. Am J. Psychiat.,
112: 903, May 1956.
3º) Pollack ES et al. Public health service Publication Nº
445. Public Health Monograph Nº 58,
Washington, D.C.; U.S. Govt. Printing Office, 1959.
4º) Kramer M, Pollack ES.: Am J Public Health,
48: 1003, Aug, 1958.Si alguna persona tiene interés en tener el documento original, puede solictarlo mediante correo electrónico, al blog o directamente a epol@diputacionalicante.es
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