En el año 1961 se inició una prueba a gran
escala (GUTTMACHER MS.
PHENOTHIAZINE TREATMENT IN ACUTE SCHIZOPHRENIA; EFFECTIVENESS: THE NATIONAL
INSTITUTE OF MENTAL HEALTH PSYCHOPHARMACOLOGY SERVICE CENTER COLLABORATIVE
STUDY GROUP. Arch Gen Psychiatry 1964;10:246-61)comparando
el efecto de 3 fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina, tioridazina) frente a
placebo con una asignación al azar y diseño paralelo, realizada por el “United
State Psychopharmacology Service Center Collaborative Study Group”, en el que
participaron 463 sujetos esquizofréncios agudos, de admisión reciente. Este
estudio es citado en muchos textos como una de las pruebas claves de la
efectividad de los antipsicóticos en la esquizofrenia aguda (Shepherd M,
Lader M, Rodnight R. Psicofarmacología clínica. Ed. Acribia, Zaragoza, 1972; pg
122-3),(Janicak PG, Marder SR,
Pavuluri. Principles and practice of
psychopharmacotherapy, 5º ed, LWW, 2011,
pg 93-4) La dosis se ajustó de forma flexible con un
criterio clínico que resulto en una dosis diaria media equivalente a 650mg de
clorpromazina. La valoración global fue realizada por los médicos psiquiatras. Completaron
las 6 semanas del estudio 344 sujetos (74%). La mayoría de los pacientes que
abandonaron prepaturamente el ensayo por falta de eficacia procedían del grupo
placebo. Ninguno de los enfermos tratados con fenotiazinas empeoró, un 5% no
mostraron cambio, el 20% mejoró mínimamente, y el 75% restante mejoró “mucho o
muchísimo”. Los pacientes con placebo también mejoraron pero solo en el 40%
pudieron considerarse esta mejoría como “mucha o muchísima”. Se obtuvieron
muchos datos mediante el empleo de dos escalas de valoración específicas para
pacientes internados, y del análisis factorial de los síntomas registrados extrajeron
21 factores que mejoraban significativamente más bajo la acción del medicamento
que bajo la acción del placebo. Estos factores fueron: participación social,.
Confusión, cuidado de si mismo, síntomas hebefrénicos, agitación-tensión,
conversación lenta, conversación incoherente, irritabilidad, indiferencia al
medio ambiente, hostilidad, alucinaciones auditivas, ideas persecutorias, y
desorientación. Los pacientes con placebo mejoraban en participación social,
confusión, agitación-tensión e ideas persecutorias; mientras que empeoraban en
algo en aspectos como irritabilidad y síntomas hebefrénicos. La conclusión es
que las fenotiazinas son superiores a placebo en las 6 primeras semanas de
tratamiento en pacientes con esquizofrenia de inicio reciente en su primer
episodio de hospitalización. Cabe comentar que los autores ya dicen en la
introducción que “Cuando se inició este estudio en abril de 1961, había poca
duda de que clorpromazina era más efectiva que placebo en el tratamiento de
sujetos con esquizofrenia crónica hospitalizados”, además al final del informe,
los autores agraden su colaboración a varios laboratorios farmacéuticos (Sandoz,
Squibb, Smith-Kline-French) (Guttmacher MS. PHENOTHIAZINE TREATMENT IN ACUTE SCHIZOPHRENIA; EFFECTIVENESS: THE NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH PSYCHOPHARMACOLOGY SERVICE CENTER COLLABORATIVE STUDY GROUP. Arch Gen Psychiatry 1964;10:246-61).
Este estudio ha sido reinterpretado
varias veces para hacer más evidente la superioridad de los fármacos sobre el
placebo en cuanto a la mejoría de los participantes (Cole JO, Goldbert SC, Davis JM. Drugs in the treatment of
psychosis: controlled studies. In Solomon P. ed. Psychiatric drugs. New York, NY. Grune-Stratton; 1966:153-80) (Cole
JO, Davis JM, Antipsychotic drugs. In Bellak L, loeb L eds, The schizophrenic
síndrome. New York, NY. Grune-Straton; 1969;478-568).
En el proyecto
había una segunda parte (Schooler NR, Goldberg SC,
Boothe H, Cole JO. One year after discharge: community adjustament of schizophrenic
patients. Am J Psychiat 1967; 123:986-96) centrada en el ajuste en
la comunidad de los sujetos dados de alta en el ensayo anterior. De los 344
sujetos que no acabaron prematuramente el ensayo, 299 (87%) fueron dados de
alta, de estos 176 (59%) no precisaron rehospitalización en el año siguiente, y
de los 123 que fueron rehospitalizados, 78 volvieron a ser dados de alta; de
modo que al año de estudio estaban ubicados en la comunidad 254 sujetos (85% de
los dados inicialmente de alta). El 68% de estos sujetos presentaban
psicopatología mínima o ausente. Solo 11% mostraba un ajuste social equiparable
al de la población general, pero la gran mayoría (68%) habían vuelto a su mejor
nivel funcional antes de la hospitalización, y el 57% eran considerados personas
activas o moderadamente (el resto poco
activas o inactivas). Entre los asalariados reales o potenciales, aunque el 12%
no habían llegado a estar empleado en el año, el 58% estaban empleados al final
del periodo de seguimiento; el 68% presentaban trabajos conforme a su nivel de
formación y el 54% eran económicamente autosuficientes. El 64% de las amas de
casa se estaban desempeñando adecuadamente en este papel. Cuando se trató de
determinar la influencia de diversos factores personales, premórbidos y del
tratamiento sobre el ajuste social, hubo una sorpresa. Los pacientes tratados
con placebo en el ensayo tuvieron menor probabilidad de rehospitalización que
aquellos que recibieron cualquiera de las tres fenotiazinas. Entre los sujetos
que recibieron fármaco activo en el ensayo, hubo una relación positiva entre
mejoría al final de la 6º semana de tratamiento y la ausencia de psicopatología
al año del alta. Los pacientes que recibieron fenotiazinas y/o psicoterapia
después del alta tuvieron menos probabilidad de ser rehospitalizados. La
psicoterapia se relacionó con una mayor nivel de interacción social, con tener
un trabajo y que este sea conforme con la
preparación del sujeto, pero curiosamente peor rendimiento en el papel
de ama de casa. La terapia con fenotiazinas tras el alta mostró una interesante
relación con la regularidad laboral de los asalariados. Entre aquellos que no
recibieron fenotiazinas en ningún momento y aquellos que las utilizaron de
forma continuada, el 80% asistieron con regularidad a su trabajo; sin embargo
entre aquellos que tomaron fármacos solo en algún momento, solo el 56% asistió
con regularidad a su trabajo. Una explicación posible a esto proporcionada por
los psiquiatras fue que los sujetos que no recibieron fármacos tampoco los
necesitaban, los que recibieron medicamentos continuamente los necesitaban y
los tenían; pero los sujetos que no recibieron fármacos todo el tiempo, los
necesitaban pero no los tenían. Esta explicación parece simplista, ya que lo
sujetos fueron a los grupos de fármacos o de placebos de forma aleatoria. Otra
explicación posible podría incluir altas discriminadas, por término medio los
pacientes con placebo permanecieron hospitalizados durante 6 semanas más que
los sujetos con fármacos. Además los sujetos con placebo o con clorpromazina tuvieron
mayor probabilidad de ser hijos de padres con enfermedad mental. Dado que el
tener padres con enfermedad mental aumenta la probabilidad de
rehospitalización, esta circunstancia operaría contra el efecto del placebo.
Los autores tampoco encontraron una relación con la duración del alta y la
probabilidad de rehospitalización, Los sujetos consideraron que los sujetos
tratados inicialmente con placebo, al desvelarse el ciego debieron recibir un
tipo especial de cuidados al ser considerados en desventaja con el resto, pero
no se logra identificar en que consistió este cuidado diferencial. Otra posible
explicación es que el tratamiento inicial con fármacos hace a quien os recibe más
propensos a la reagudización de la psicosis si la administración de estos se
interrumpe.
En conjunto, estos
dos estudios parecen indicar que los fármacos pueden acelerar el control de
síntomas evidentes a otros, pero una proporción considerable de sujetos mejora
sin fármacos y este grupo logra un mejor ajuste social tras alta; además una
vez iniciado, la interrupción del
tratamiento farmacológico puede aportar desventajas.
Emilio Pol Yanguas
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