(Horn M, Vaiva G, Dumais A. Prise en charge médicamenteuse
des agitations aux urgences: recommandations théoriques et études des
pratiques. Presse Med, 2014; http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.04.027)
Los estados de agitación, definidos como agitación
psicomotriz asociados a un sentimiento de tensión interna, dan cuenta de hasta
el 10% de los trastornos psiquiátricos vistos en servicios de urgencias.
El tratamiento farmacológico de los estados de agitación no
puede verse más que como un componente más de un abordaje global que
complemente la evaluación sintomatológica y orientación diagnóstica, la
aproximación racional (actitud empática, información clara y simple del
progreso de los cuidados, ayuda a la verbalización de las emociones) y la
adaptación del ambiente (lugar tranquilo, no aislado, reducción de la
estimulación, respeto de una distancia mínima con el paciente).
El origen de la agitación puede tener origen en trastornos
psiquiátricos muy diversos, así como en trastornos metabólicos, neurológicos,
tóxicos o de otra índole. El objetivo principal del abordaje de un paciente,
agitado, con independencia de la etiología, debe ser garantizar la seguridad
del paciente y de su entorno
(acompañantes y personal asistencial). Es indispensable que permita un
apaciguamiento rápido y sin sedación. El segundo objetivo después de garantizar
la seguridad de las personas implicadas es realizar una evaluación diagnóstica
con la finalidad de orientar la etiología y adaptar el tratamiento. La sedación
excesiva impediría dificultaría este objetivo. Cuando la presentación de la
agitación sea atípica, debe buscarse una posible etiología orgánica, incluso en
pacientes con antecedentes psiquiátricos. Las personas con trastornos mentales
suelen recibir cuidaos de salud general deficientes, a pesar de que muy
frecuentemente padecen comorbilidades físicas. Se ha observado que este aspecto
de pasado por alto hasta en el 60% de los pacientes psiquiátricos que acuden a
urgencias. Ya desde el inicio del abordaje del paciente agitado debe actuarse
considerando la importancia de la alianza terapéutica, con la finalidad de
facilitar la evaluación diagnóstica y la continuidad de cuidados a medio, largo
plazo.
Una de las particularidades de la asistencia en los
servicios de urgencia reside en la escasa o nula información disponible relativa
a los hábitos de vida, antecedentes médicos o tratamiento farmacológico del
paciente. Estos datos deben ser
recogidos mientras se inicias la asistencia, mediante el interrogatorio del
paciente, pero este no es viable en el paciente agitado, ni en el sedado.
Las guías clínicas elaboradas por comités de expertos
recomiendan que en el abordaje del apaciente agitado, se proceda en primer
lugar con medidas no coercitivas, por este orden, una conversación clínica, una
adaptación del ambiente, medicación voluntaria, antes de una reenfoque que
constituye la última etapa, con el
consentimiento del paciente. La situación se hace más compleja cuando el estado
del paciente no le permite participar en la toma de decisiones. En estos casos
el proceso debe volver lo más rápidamente posible a metidos no coercitivos, con
la finalidad de reintegrar al paciente en el proceso de cuidados. La eficacia
del tratamiento prescrito sin consentimiento juega una importancia decisiva en
la progresión del abordaje de los estados de agitación en urgencias.
La administración de medicamentos por vía oral o vía
intravenosa es irrealizable en pacientes
agitados difíciles de contener. Por el contrario la administración
intramuscular es más fácil de realizar en pacientes no colaboradores. Como
ningún fármaco se ha mostrado superior a otro en los estados de agitación, la
elección se hace en función de la disponibilidad de formas farmacéuticas para
esta vía (tabla)
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Tabla: Medicamentos utilizados por vía
intramuscular en el tratamiento de pacientes agitados en urgencias.
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Fármaco
|
Posología (mg)
|
Inicio de acción
|
tmax
|
T1/2 e
|
Duración de acción
|
|
Lorazepam (*)
|
0,5-2
|
2-3min
|
30min-4h
|
10-20h
|
8-10h
|
|
midazolam
|
5
|
<1min
|
30min
|
1,5h-2,5h
|
1-2h
|
|
haloperidol
|
2,5-15
|
------
|
20min
|
12-36h
|
24h
|
|
zuclopentixol acetato
|
50
|
2h
|
36h
|
------
|
2-3días
|
|
ziprasidona
|
10-20
|
15-30min
|
30-45min
|
2-4h
|
----
|
|
olanzapina
|
2,5-10
|
-----
|
15-45min
|
30h
|
24h
|
|
aripiprazol
|
5,25-15
|
-----
|
1-3h
|
75h
|
----
|
|
Se ha dejado en blanco algunas casillas, debido a las grandes
diferencian en el dato proporcionado por diferentes fuentes
(*) no está comercializado en España
|
Las benzodiazepinas son, de modo general, bien toleradas;
los raros efectos secundarios descritos han sido reacciones paradójicas y
depresión respiratoria. La rapidez de acción y su duración de acción
relativamente corta, permiten tiempos de evaluación clínica próximos, poco
trabados por el efecto del agente farmacológico recibido y una adaptación
rápida del abordaje.
Haloperidol es el agente más frecuentemente utilizado,
debido a su eficacia, facilidad de utilización y titulación, así como la
disponibilidad en diferentes formas farmacéuticas, y causa menos efectos
adversos que otros fármacos antipsicóticos clásicos. Zuclopentixol acetato
podría reducir el número de inyecciones debido a su efecto prolongado, pero no
ha mostrado ser superior a otros agentes del
mismo grupo. Los antipsicóticos
clásicos originan efectos secundarios más frecuentemente que las
benzodiazepinas, principalmente: hipotensión, distonias, acatisia, síndrome
neuroléptico maligno y trastornos del ritmo cardíaco. La acatisia
(imposibilidad de permanecer sentado) puede confundirse con agitación e inducir
erróneamente a la administración de más fármaco, por lo que debe distinguirse
de la agitación inicia. La duración de
acción de los antipsicóticos clásicos es mayor que la de las benzodiazepinas,
esto puede reducir la frecuencia de inyecciones, pero también contaminar con
impregnación farmacológica la evaluación.
Los llamados antipsicóticos “atípicos” causan menos
distonías que los antipsicóticos clásicos, lo que podría tener relevancia en
relación con el cumplimiento a medio largo plazo. No obstante ziprasidona puede
causar trastornos del ritmo cardiaco, olanzapina se asocia a riesgo de
depresión respiratoria y es cincompatible con el uso de benzodiazepinas, y
aripiprazol tiene un efecto demorado y una duración prolongada que le hace poco
cómodo en urgencias. Los antipsicóticos atípicos se han mostrado menos eficaces
que lorazepam y haloperidol para disminuir la agitación.
La asociación de una benzodiazepina junto con un
antipsicótico clásico permitiría a reducción de las distonías con una eficacia
superior para disminuir rápidamente la agitación. En la práctica se emplea por
vía im, la administración conjunta de haloperidol 5mg más lorazepam 2mg.
En Francia se emplea con frecuencia la ciamemazina, en
España se emplea haloperidol asociado a levomepromazina y biperideno.. Estas
prácticas no han sido sistemáticamente evaluadas. Recientemente se ha
introducido loxapina vapor inhalado, que se produce mediante un dispositivo que
requiere la cooperación del paciente, su efecto
es rápido pero puede causar efectos adversos extrapiramidales.
Se sugiere orientar el abordaje del paciente agitado en
función de la etiología supuesta, no obstante en situaciones de urgencia
generalmente se desconoce el diagnóstico y las decisiones deben tomarse muy
rápidamente, con un conocimiento limitado de la situación. Por otra parte se ha
descrito que el diagnostico condiciona poco la respuesta al tratamiento en el
contexto del paciente agitado. Además hay poco acuerdo respecto a las
recomendaciones a seguir para un diagnóstico dado.
El contexto del paciente agitado se presta poco a las
exigencias de un protocolo de investigación. Se presenta el problema del
consentimiento informado, que ya condiciona a casos no muy graves, al requerir
cierto grado variable de cooperación del sujeto agitado. La misma definición de
agitación varía ampliamente de un estudio a otro, al igual que las escalas de
evaluación empleadas. El concepto de
eficacia también es discutido, especialmente en lo concerniente a la sedación,
que para algunos es conveniente y buscada, mientras que para otros es un efecto
adverso a evitar. En consecuencia los estudios disponibles sobre manejo de la
agitación son muy específicos del lugar de realización.
Deben diseñarse estudios pragmáticos que se adapten a las
situaciones de presión asistencial usuales en los servicios de urgencias, y que
evalúen las prácticas más frecuentemente utilizadas en este entorno. Los instrumentos de medida deben ser los
usualmente empleados en la práctica cotidiana de los servicios de urgencias, se
deben incluir suficiente número de sujetos. Los momentos de aplicación, la
definición de eficacia, el propio concepto de paciente agitado, y las
consideraciones pertinentes de seguridad y tolerabilidad, así como la
repercusión sobre la continuidad del tratamiento a medio largo plazo, debieran
ser consideradas.
**Estudiantes
de prácticas tuteladas de la Licenciatura en Farmacia de la Universidad Miguel
Hernández de Elche
