¿Como se llega a la polifarmacia?. Un caso de incremento innecesario de la polifarmacia

Caso Clínico: “me duermo en el taller”

Autores: Gonzalo Adsuar (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 909), Roger Ortiz (estudiante de 5º curso, grado de farmacia, expediente 835), Revisado Dr. Emilio Pol (Tutor). Farmacéutico col. 21/3.

Motivo de consulta.

MJ es una mujer de 58 años, usuaria del centro de día de un centro psiquiátrico, cuyo caso nos llega a través de su psicóloga. Ella refiere que la paciente se queja de somnolencia y cansancio, lo cual atribuye a la medicación, que le impide realizar sus actividades cotidianas. Ante esta situación acude a su médico, el cual le aumenta la dosis de bupropion de 150 a 300mg una vez al día. La paciente se extraña ante esta nueva situación, y comentándolo con la psicóloga llegan a la conclusión de pedir consejo al farmacéutico para analizar el caso.

 

Descripción del caso:

Se trata de una paciente polimedicada, diagnosticada de  diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación, esquizofrenia, cuadro ansioso-depresivo, insomnio, obesidad, hipertensión, hiperlipemia, osteoartrosis y tabaquismo con la siguiente medicación:

• Sertralina 100mg 1-0-0-0
• Clonazepam (Rivotril ) 2mg según ansiedad, normalmente 1mg-2mg-1mg (varía entre 0 y 2mg mañana y medio día y entre 1 y 4mg noche)
• Bupropion 300mg (Elontril) 1-0-0-0 (hasta ese momento 150mg)
• Clotiapina 40mg  (Etumina) 0-0-0-1
• Amisulprida 100mg (Solian) 0-0-1-0
• Flurazepam 30mg (Dormodor)   0-0-0-1
• Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon) 1-0-0-0
• Metformina/Sitaglipina 1000mg /100mg (Janumet)  1-0-1
• Insulina glargina 100ui/ml (3ml) entre 10 y 30 unidades (por la noche)
• Pregabalina (Lyrica ) 150mg 0-1-0
• Simvastatina 20mg  0-0-0-1

Propuesta desde farmacia

En relación con la queja de la paciente, encontramos que existe duplicidad de hipnóticos, uno de ellos flurazepam presenta una vida media larga, con acción residual sedante durante todo el día, además toma otros fármacos sedantes a primera hora de la mañana que son rápidamente absorbidos, y contribuyen al efecto sedante, de especial significación al respecto figura el uso de clonazepam por la mañana.  Antes de incrementar la dosis de bupropion, parece más adecuada la retirada progresiva de benzodiazepinas a primera hora de la mañana.

____________________________________________________________________

 Análisis

¿Hay algún problema de salud no tratado? ¿Están indicados los medicamentos?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina							x
	Rivotril						x*
	Elontril							x	x
	Etumina					x					x
	Solian					x
	Dormodor										x
	Capenon	x
	Janumet			X
	Insulina			X
	Lyrica						x			x
	Simvastatina		x

*Uso off label, para ansiedad.

Depresión, ansiedad, diabetes, hipertensión y psicosis tratadas cada una con más de un fármaco. En el caso de la hipertensión y diabetes puede estar justificada como beneficiosa la combinación de fármacos en algunos casos, pero no en el caso de la ansiedad, psicosis donde los fármacos empleados tienen el mismo mecanismo de acción) y en insomnio y depresión (donde ante la falta de eficacia se recomiendo cambiar de fármaco). (BAzine S. Psychotropic drug directory, 2016. Ed. Lloyd-Reinhold Publications Limited. Norkflk. 2016. ISBN; 13-978-0-9569156-3-4.)

¿Pueden explicarse los problemas de salud por la medicación?

		Problemas de salud de MV
Medicación		Hipertensión arterial	Hipercolesterolemia	Hiperglucemia	obesidad	Psicosis	Ansiedad	Depresión	Tabaquismo	Dolor	Insomnio
	Sertralina			3		3		3
	Rivotril					4	4	2			4
	Elontril	2				3		3
	Etumina					3
	Solian			3		1	1
	Dormodor					2,4	2,4,	2			4
	Capenon			4-A	4-A		4-A	4-A		4-A0	4-AO
	Janumet									4-M S
	Insulina
	Lyrica			3	3			4		4	4
	Simvastatina			3				4		3	4

Contraindicaciones (1), precauciones (2), advertencias (3) y reacciones adversas (4).

 A:amlodipino, O:olmesartan, M:metformina, S:sitagliptina

El cuadro muestra como los diversos medicamentos psiquiátricos interactúan muy compleja y adversamente con los diversos diagnósticos psiquiátricos.

Dosis, ¿son adecuadas? ¿Tiempo adecuado? Basado en FT

Tratamiento actual	Posología actual	Dosis diaria	DDD según FT	¿Individualmente, son dosis adecuadas?	Tiempo recomendado/ usado
Sertralina 100mg	1-0-0-0	100 mg	50-100 mg (máximo de 200 mg día)	Si	>6 meses / lleva años.
Clonazepam (Rivotril) 2mg según ansiedad	1/2-1-1/2 *según ansiedad (entre 1,5 y 4 al día)	8 mg, en (epilepsia) (+)	3-6 mg día (epilepsia)	Se emplea como ansiolítico, 4mg de clonazepam equivaliendo a 80mg de diazepam (Dosis máxima en ansiedad 40mg/día) SI	<12 semanas (BDZ en anasiedad) / lleva años
Bupropion 300mg (Elontril)	1-0-0-0	300 mg	hasta 300 mg / dia	Si	>6 meses, en tabaquismo < 9 semanas /  lleva años con 150mg; semanas con 300mg.
Clotiapina 40mg  (Etumina)	0-0-0-1	40mg	No existe FT	Es una dosis baja, SI.	No se indica / lleva años
Amisulprida 100mg  (Solian)	0-0-1-0	100 mg	400- 800 mg día.	SI	No se indica / lleva años
Flurazepam 30mg (Dormodor)	0-0-0-1	30 mg	30 mg dia	Si	<4 semanas / lleva años.
Olmesartán/Amlodipino 40 mg / 5mg (Capenon)	1-0-0-0	40/5 mg	1 comprimido al dia (40/5)	Si	No se indica /lleva años
Metformina/Sitaglipina 1000mg /50mg (Janumet)	1-0-1	2000/100 mg	sitagliptina <100 mg	SI	No se indica /lleva añós
Insulina glargina 100ui/ml (3ml)	0-0-0-1	10-30 ui (por la noche	Ajustar individualmente según glucemia, una vez al día	Si. Tener en cuenta otros antihiperglucemiantes)	No se indica / lleva años
Pregabalina (Lyrica) 150mg	0-1-0	150	150-600 mg dia	SI	reevaluar periodicamente / lleva años
Simvastatina 20mg	0-0-0-1	20	< 80 mg	SI	No se indica / lleva años

Varios medicamentos, especialmente para ansiedad (clonazepam) e insomnio (flurazepam) sobrepasan en exceso la duración recomendad. Otros 3 requieren reevaluación periódica (sertralina y pregabalina).

(+)https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Duplicidades:

• Sertralina y Elontril como antidepresivo. Hay una ausencia de ensayos clínicos randomizados de politerapia antipsicótica en adultos de más de 55 años (Cooper C ycols. Am J Psychiatry. 2011; 168:681-8) 
• Clonazepam (rivotril) y Flurazepam (dormodor)  como ansiolíticos, hipnóticos. Además de que Flurazepam tiene semivida muy larga y se acumula, originando un efecto sostenido tras su administración. Elevada carga benzodiacepínica, paciente refiere somnolencia y toma café habitualmente a mitad de tarde.
• ¿Insulina y janumet? Necesario saber niveles de glucosa, seguramente justificado.
• Clotiapina y amisulprida. Carga antipsicótica no muy elevada pero quizá suficiente con un antipsicótico. El beneficio de la polifarmacia antipsicótica es muy pequeño, si lo hay, ya que los datos disponibles indican una mejoría clínicamente indistinguible, afecta de falta de publicación sobre daños  y de importantes sesgos de publicación. (Corell C y cols. Schizophrenia Bull. 2009; 35: 443-57)

Carga Antipsicótica:

100mg Solian; 100/400 = 0.25 DDD

40 mg Etumina; 40/80 = 0.5 DDD

Total 0.75 DDD

https://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Al aumentar la polifarmacia, si tienen diferente mecanismo de acción, indirectamente se podrían disminuir la gravedad de reacciones tipo A (dependiente de dosis) pero  aumentar la diversidad de las reacciones adversas tipo B (no dependiente de dosis).

Carga BDZ en diazepam:

·         30 Flurazepam  equivalen a10mg diazepam

·         4mg Clonazepam equivalente a 80mg diazepam

o   Total equivalente a--90mg de diazepam

http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Main_Page

Excesiva carga de sedación, a la que habría que sumar la procedente del uso de neurolépticos clotiapina especialmente y amisulprida, y la resulta de las interacciones.

Carga anticolinérgica:

 Bupropion+clonazepam+Flurazepam+Sertralina= 1,90 Riesgo alto.

http://www.anticholinergicscales.es/calculate

Considera las dosis de fármacos. Indica dificultad cognitiva y en la memoria de trabajo.

 Interacciones

Sertralina	Rivotril	Elontril	Etumina	Solian	Dormodor	Capenon	Janumet	Insulina	Lyrica	Simvastatina
X		(2)									Sertralina
	X		(1)	(1)					(1)		Rivotril
		X									Elontril
			X		(1)						Etumina
				X	(1)		(3)	(3)			Solian
					X						Dormodor
						X				(4)	Capenon
							X				Janumet
								X			Insulina
									X		Lyrica
										X	Simvastatina

• Amisulprida+Flurazepam (BZN+Antipsicoticos): Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Amisulprida+Clorazepam (BZN+ Antipiscóticos)Posible aumento de hipotensión, dep respiratoria y suicidio (1)
• Sertralina+Bupropion (bupropion+ISRS):Posible acumulación de bupropion (toxicidad) (2)
• Clotiapina+ Clonazepam (BDZ+Antipsicóticos): (1)
• Clotiapina+Clonazepam (BDZ + Antipsicóticos):  (1)
• Amisulprida + Sitagliptina (  Antipsicóticos + Antidiabéticos): posible elevación de los niveles de glucosa con riesgo de hiperglucemia (3)
• Amlodipino + Simvastatina: posible aumento de la exposición sistémica de simvastatina (4)

Interacciones basadas en ficha técnica y base de datos Botplus 2.0 determinaron que estas interacciones eran de tipo interacción menor/ precaución.

Detectamos varias interacciones en la medicación del paciente, detalladas anteriormente, que sería menester evitar. Además podemos atribuir la causa de somnolencia y cansancio fundamentalmente  a la naturaleza de los fármacos flurazepam, amisulprida, pregabalina y rivotril. En el caso del flurazepam la semivida es de 40-120 horas, por lo que el efecto será sostenido al día siguiente y la paciente se encontrará cansada.

Información sobre interacciones medicamentosas en las fichas técnicas relevantes en el caso:

Pregabalina:

De acuerdo a la práctica clínica actual, ciertos pacientes diabéticos que ganen peso durante el tratamiento con pregabalina, pueden precisar un ajuste de los medicamentos hipoglucemiantes.

El tratamiento con pregabalina se ha asociado a mareos y somnolencia, lo cual podría incrementar los casos de lesiones accidentales (caídas) en la población de pacientes de edad avanzada. Asimismo se han notificado, durante el periodo post-comercialización, casos de pérdida de conocimiento, confusión y deterioro mental. Por tanto, se debe aconsejar a los pacientes que tengan precaución hasta que se familiaricen con los potenciales efectos del medicamento.

Flurazepam

A tener en cuenta: Combinación con depresores del SNC Se puede producir una potenciación del efecto depresor sobre el SNC al administrar concomitantemente barbitúricos, antipsicóticos (neurolépticos), hipnóticos, ansiolíticos/sedantes, antidepresivos, analgésicos narcóticos, antiepilépticos, anestésicos, antihistamínicos sedantes, antihipertensivos y bloqueantes beta (receptor). La administración de teofilina o aminofilina puede reducir los efectos sedantes de las benzodiacepinas.

Clonazepam:

La fluoxetina y sertralina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, no afectan a la farmacocinética del clonazepam cuando se administran conjuntamente.

Actuación farmacéutica a largo plazo.

Además de la inmediata reducción del uso de benzodiazepinas por la mañana. Se debe plantear una estrategia de deprescripción a largo plazo, para reducir duplicidades. Se recomienda reducir la carga benzodiazepínica total, empezando por Clonazepam de la mañana. Explicar al paciente que la cafeína y el café pueden alterar el ciclo de sueño de forma retardada.

Por otro lado, puesto que la sertralina y el bupropion presentan interacción y se emplean para lo mismo, se podría retirar la sertralina de forma gradual ya que el bupropion va a ayudar en la deshabituación tabáquica.

Sería necesario instaurar un control y un seguimiento de la psicopatología (PANS y actividades de la vida diaria). Los parámetros metabólicos (glucemia, lípidos séricos, peso, circunferencia abdominal), tensión arterial, y frecuencia cardíaca y función respiratoria.

El periodo de deprescripción debe ser prolongado, cambios pequeños, del orden del 10% de las dosis, no más frecuentemente que cada mes. Se debe acompañar a la paciente de actividades de terapia psicosocial y arteterapia.

Paralelamente se debía instaurar un programa de estilo de vida saludable, con actividades de movilización física para consumo de calorías y de educación nutricional