A es una mujer de 28 años,
tratada con Adofen 1-0-0, Zinosal 12,5mg 1-1-0, y
Lorazepam 1mg 0-0-1, presenta en la farmacia una nueva prescripción con
Topamax 25mg 0-0-1. Indica que es
tratamiento a añadir al previo y cuenta que se lo han prescrito para el
tratamiento de cefaleas de reciente aparición, que resultan invalidantes, que
aparecen con cada vez más frecuencia y que conllevan asociada un intolerancia a
los ruidos. Ella considera las cefaleas asociadas al empleo de Zinosal, y
pregunta por ello al farmacéutico. A tiene un nivel elevado de formación.
Adofen 1-0-0 (fluoxetina
20mg/día)Zinosal 12,5mg 1-1-0 (tianeptino 25mg/día)
Lorazepam 1mg 0-0-1 (lorazepam 1mg/día)
Topamax 25mg 0-0-1 (topiramato 0-0-25mg/día)
Tianeptino es un antidepresivo tricíclico que parece actuar por
aumentación de la transmisión serotonérgica en el SNC mediada por los
receptores opiáceos, induciendo euforia y sensación de calma, se emplea como
agente nootrópico aumentador de las capacidades cognitivas. (Prim
Care Companion CNS Disord. 2018;20(4):17l02205.). Según
la ficha técnica de Zinosal, entre el 1 el 10% de los sujetos que toman
tianeptino se quejan de cefaleas. En los
ensayos clínicos controlados padecieron cefaleas el 15,6% de los sujetos del
grupo tieaneptino frente al 1,6% en los
grupos placebo. La cefalea se considera el efecto secundario más frecuente con
tianeptino, constituye una de las causas más frecuentes de abandono del fármaco.
Las dosis de tianeptino deben disminuirse durante unas 2 semanas. (CNS Drugs
2001; 15 (3): 231-259).
La ficha técnica de fluoxetina, un inhibidor selectivo de recaptación
de serotonina, indica que causa cefaleas, sin precisar con qué frecuencia. Sin embargo,
en un metanaálisis se encontró un aumento del riesgo de cefaleas con ISRS
respecto a placebo (J Affect Disor 2018; S0165-0325(18)30124-1). El
desencadenamiento de cefaleas figura entre los efectos adversos más frecuentes (J
Neurol Sci. 2008 Sep 15;272(1-2):194-5. Se encontró que sufrieron cefaleas con
fluoxetina en 1/3 de los sujetos con este fármaco, en comparación con solo 6%
de los sujetos que recibían terapia de conducta para la ansiedad generalizada.
(Arch Gen Psychiatry; 2004; 61:1005-1013)
Se ha ensayado en un estudio abierto, no randomizado, la asociación de
tianeptino más inhibidor de recaptación de serotonina durante 6 semanas en 150 sujetos
depresivos con respuesta parcial, mejorando la sintomatología depresiva. Se
produjo cefalea en 8 sujetos (5,3%). Psychiatry Clin Neurosci. 2013
May;67(4):219-27
No se ha descrito interacciones farmacocinéticas entre tianeptino y
fluoxetina, y parece poco probable que se produzcan debido a las diferencias en
las rutas metabólicas. No obstante, si cabe la posibilidad de una interacción
farmacodinámica, dado el mecanismo potenciador de la actividad serotonérgica de
ambos fármacos, aunque por mecanismos distinto.
Se ha observado un descenso de concentraciones plasmáticas de serotonina
entre ataques de migraña y un incremento de las concentraciones de este
neurotransmisor durante los ataques. (Neurol
Sci (2009) 30 (Suppl 1):S61–S65)
La ficha técnica de lorazepam indica que esta sustancia puede causar
cefaleas en más del 10% de los pacientes. Los usuarios de benzodiacepinas de
vida media de eliminación corta, como lorazepam, presentan más riesgo de
migraña que los no usuarios de estos fármacos, este riesgo parece aumentar con
la dosis de este tipo de ansiolítico utilizada, y puede persistir hasta 1 año
tras la retirada de estos fármacos.(Curr Med Opinion Volume 33, 2017 - Issue 3,
pgs511-517)
Topiramato, aunque indicado en la profilaxis de las crisis migrañosas,
presenta sus propios efectos adversos y puede empeorarlas en un 10% de los
pacientes. (J Neurol Sci. 2008 Sep 15;272(1-2):194-5).
De lo expuesto podemos considerar razonable la causa farmacológica de
las cefaleas que padece A. Tanto los antidepresivos como la benzodiacepina
pueden causarla. Parece lógico tratar de simplificar el tratamiento
farmacológico antes de añadir cualquier otro nuevo fármaco. Como hay
politerapia, queda difícil la asignación de causalidad a un agente o a una
interacción entre ellos. Dado que hay duplicidad de antidepresivos, y que uno
de ellos (tianeptino) es asociado subjetivamente con la paciente con las
cefaleas, consideramos que lo más adecuado puede ser la retirada gradual del
mismo, en 2 semanas (o más lentamente).
Por otra parte, el uso continuo de lorazepam no se recomienda más allá
de una poca semana, por lo que posteriormente se debería replantear su retirada
también gradual varias semanas).
Dr. Emilio Pol Yanguas (Farmacéutico)
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