1. INTRODUCCIÓN
El metilfenidato es un psicoestimulante de perfil similar a las anfetaminas.
El uso de metilfenidato es bastante común en el tratamiento de los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en niños y adultos, como la dificultad para concentrarse o el control de las conductas impulsivas, o en el tratamiento de la narcolepsia.
El uso prolongado puede generar un patrón de abuso debido a que la droga estimula el sistema límbico de recompensa con la liberación de dopamina (American Addiction Centers, 2022). Está incluido en la Lista II del Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas (1971), siendo la lista I la de mayor potencial adictivo. Los síntomas físicos de la abstinencia a metilfenidato y cualquier anfetamina, consisten en fatiga y alteraciones del sueño, además de síntomas psíquicos como depresión, abulia y ansiedad (American Addiction Centers, 2022). Todo esto lleva a que se produzca una neuroadaptación cerebral debida al consumo, que es lo que degenera en la adicción.
El objetivo primero de este texto era comparar dos formulaciones de metilfenidato: Concerta® y Medikinet®, pero conforme íbamos avanzando en nuestra investigación, ha ido evolucionando hasta una revisión del mal uso de metilfenidato y anfetaminas entre los consumidores y el desconocimiento por parte de los profesionales de la salud.
2. CASO CLÍNICO
Paciente varón de 45 años con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (TLP) presenta antecedentes de abuso a psicoestimulantes (cocaína), benzodiacepinas y alcohol. Cabe destacar que el TLP es un diagnóstico en auge que carece de bases neurofisiológicas, caracterizado por un “patrón de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, con una impulsividad marcada” (DSM-V). Cada vez se asocia más con estrés postraumático o experiencias de abuso en la infancia. “Niños con rasgos TLP tenían más probabilidades de tener un historial de maltrato, y niños que han sido maltratados tenían más probabilidades de presentar rasgos TLP.” (Skabeikyte G, et al., 2021). También se ha asociado con factores de riesgo como disfunción de los padres y abuso sexual (Hailes HP y cols., 2019).
El paciente tenía prescrito como tratamiento habitual diario los siguientes psicofármacos: PAROXETINA 40mg, LEVOTIROXINA 88 mcg, PREGABALINA 150 mg, LAMOTRIGINA 50 mg, ÁCIDO VALPROICO 800 mg, FLUVOXAMINA 150 mg, y BENZODIACEPINAS a demanda.
Nosotras: “¿Cómo te sientes con toda la medicación que tomas?
Paciente: “El otro día me dieron por error el doble de pregabalina (75 mg x 2 = 150 mg), sé que fue un error, igual me vendría bien tomar esta dosis, me hacía sentir muy bien”.
Paciente: “La Paroxetina inhibe la recaptación de serotonina, pero a mí me hace otro efecto, será porque mis circuitos ya están algo dañados con todo lo que he tomado”.
El paciente ingresó a mediados de agosto en un centro psiquiátrico de media estancia por un intento autolítico con ingesta medicamentosa de lorazepam, olanzapina y levopromazina, con un patrón de abuso a METILFENIDATO (Concerta®) 54 mg que tenía prescrito con una pauta posológica de 2-2-2 comprimidos, esto es, 324 mg/día, lo cual supone 4,5 veces la dosis máxima establecida en ficha técnica (72 mg/día para adultos y 54 mg/día en niños).
El paciente conseguía Concerta® con prescripciones que su psiquiatra privado le facilitaba, adquiriendo la droga en la oficina de farmacia.
La primera estrategia que se siguió cuando ingresó fue la suspensión del tratamiento con Metilfenidato (Concerta®) y sustituirlo por placebo, por orden del médico psiquiatra a cargo. Según su criterio, la retirada brusca del metilfenidato no provocaría un síndrome de abstinencia físico, solo psíquico (craving). Sin embargo, en la ficha técnica (tanto en CIMA como en la FDA) pone claramente: “Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del medicamento, ya que esto puede desenmascarar una depresión, así como hiperactividad crónica. Algunos pacientes pueden necesitar seguimiento a largo plazo. Se requiere una supervisión cuidadosa durante la retirada del uso abusivo ya que puede aparecer una depresión grave.”
Esto concuerda con los síntomas del paciente, que afirmaba continuamente que, los días posteriores a un consumo excesivo de metilfenidato, estaba siempre en cama, sintiéndose abúlico, sedado y anhedónico. Además, partir del mes de octubre (estando ingresado) volvió a pedir tomar el Concerta®, cada vez más a menudo, incluso amenazó con ir a la farmacia y conseguirlo por otros medios si no se lo daban.
Nosotras: “¿Cómo y cuándo empezaste a tomar Metilfenidato?”
Paciente: “Tengo diagnóstico de TDA sin hiperactividad, lo empecé a tomar en ese momento, hace 5 años”.
(Este diagnóstico no figura en la historia clínica del paciente ni se considera acertado).
Nosotras: ”¿Qué te hacía sentir el Concerta?”
Paciente: “Euforia, tranquilo, sin problemas, que era productivo al 100%, hacía muchas cosas…”.
Nosotras: ”¿Qué buscabas en el Concerta?”
Paciente: Evadirme.
El paciente también presentaba cuadros de ansiedad, solicitando la medicación de rescate a diario (lorazepam 1mg o Tranxilium® intramuscular), hasta que un día este estado emocional, le llevó a ingerir 8 comprimidos de 54 mg de Metilfenidato (Concerta®), un total de 432 mg, estando ingresado.
Paciente: “Igual si hubiera empezado a tomar Concerta® cuando era pequeño para el TDAH mi vida habría sido distinta, habría sido mejor. Yo sufría bullying en el colegio, acoso, no me concentraba…quizá me habría ahorrado todo eso.”
Más adelante, visto el fracaso de la anterior estrategia, se decidió abordar la situación desde el punto de vista de un TUS (trastorno por uso de sustancias), cuando se le presentó una alternativa para dejar el Concerta®, cambiándolo por Medikinet®, como parte de un proceso de desintoxicación acordando una pauta de desescalada de dosis, a la que el paciente accedió.
Este cambio se propuso ya que el paciente narraba como notaba “el pico” del Concerta®, un “subidón” que se producía muy rápido y le generaba euforia y sensación de bienestar, para posteriormente producirle una rápida sensación de “bajón”, de apatía, abulia, anhedonia y sedación. La nueva estrategia fue cambiar la formulación de metilfenidato a Medikinet® e ir desescalando la dosis muy progresivamente.
|
SEMANA |
Medikinet®/METILFENIDATO DOSIS/DÍA (MG) |
POSOLOGÍA |
REDUCCIÓN |
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1 |
200 |
100-100-0 |
- |
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2 |
180 |
100-80-0 |
10% |
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3 |
160 |
100-60-0 |
11% |
|
4 |
140 |
100-40-0 |
13% |
|
5 |
120 |
100-20-0 |
14% |
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6 |
100 |
100-0-0 |
17% |
Paciente: “Al tomar el Medikinet® siento paz, energía, bienestar, se va el miedo, seguridad…mi última forma de abuso con el metilfenidato fue con el Rubifen.”
El paciente, desde que comenzó con el nuevo tratamiento afirmaba no notar tanto la abstinencia (“la bajada del pico”), que según relataba era lo que más le costaba sobrellevar. Narraba la comparación de su experiencia farmacoterapéutica del Concerta® con el Medikinet®, y afirmaba que el segundo le hacía sentir una “curva de subida y bajada menos pronunciada, con menos pico y más duradera”. Este discurso del paciente llevó al equipo a la idea de que la curva de concentraciones plasmáticas del Medikinet® era menos pronunciada, más prolongada en el tiempo que la de Concerta®. Por tanto, el Medikinet® tendría menos potencial adictivo.
Adoptando su narrativa con respecto a su experiencia con el Medikinet® como verídica, se prosiguió con la desescalada de Medikinet®, hasta que nos detuvimos a buscar las curvas de niveles plasmáticos de ambas presentaciones para realizar este trabajo.
Como se puede observar en la imagen, (Concerta® en azul y Medikinet® en morado) la experiencia farmacoterapéutica que relataba el paciente no se corresponde con la farmacocinética de ambas presentaciones.
La curva de niveles plasmáticos del Medikinet® 50 mg tiene una Cmax mayor que el Concerta® 54 mg (6,4 ng/ml y 3,7 ng/ml respectivamente). Además, la pendiente de eliminación y de absorción del Medikinet® es más pronunciada que la del Concerta®.
¿Qué estaba pasando?
Según la cinética de ambos medicamentos, el Medikinet® tendría más potencial de abuso/adicción. Además, el Concerta® por vía oral, al ser un comprimido de liberación prolongada, no sería capaz de generar una sensación subjetiva de “pico” y “bajón”. El farmacéutico propuso la teoría de que quizá el paciente masticaba los comprimidos.
Por este motivo, procedimos a examinar un comprimido de Concerta® 54 mg y observamos que está compuesto por 3 partes diferenciadas: una parte rosa, una blanca y una gris, todas están recubiertas por un material muy resistente que dificulta la rotura del comprimido. La parte rosa y blanca se diluían más fácilmente. Por el contrario, la parte gris estaba más aglutinada y costaba más de diluir, indicando que se trata de los excipientes que favorecen la liberación prolongada.
Fue así como el paciente nos confesó cómo machacaba los comprimidos e ingería la parte rosa y blanca de liberación inmediata. “Incluso en mis peores momentos, lo machacaba y lo esnifaba”, confesó.
Poco después, descubrimos que, durante el tratamiento con Medikinet®, el paciente seguía consumiendo Concerta® que había escondido en sus calcetines y debajo del colchón. Además, el paciente suministró Concerta® a otra paciente de 24 años de edad con diagnóstico de TLP para abusar de la sustancia.
Esto demuestra la falta de ética y de control que existe sobre estas sustancias con potencial adictivo. La sobredosis por metilfenidato en cualquiera de sus formulaciones puede generar un infarto agudo de miocardio, entre otras consecuencias graves.
3. LA HISTORIA SE REPITE
Son múltiples los ejemplos a lo largo de la historia de aprobación por parte de las autoridades sanitarias y prescripción por profesionales de la salud de drogas con potencial de abuso que han llevado a grandes crisis sociales. Un ejemplo reciente es la crisis de los opioides en EEUU que comenzó con la aprobación de la oxicodona, en concreto de la formulación de liberación retardada Oxycontin®, en 1995 por la FDA. La empresa farmacéutica Pardue Pharma promocionaba este fármaco como “el único opioide que no generaba adicción”, cuya ficha técnica indicaba que el riesgo de adicción era “muy raro”, con la explicación de que la liberación retardada reducía el riesgo de abuso. La empresa que patentó Oxycontin® coaccionaba a los médicos y farmacéuticos para que prescribieran la droga de forma excesiva para el tratamiento del dolor, además de falsear algunos datos de sus estudios e inventarse el término “dolor irruptivo” con fines comerciales y publicitarios. Esta formulación de liberación controlada provoca analgesia durante 12 horas. Debido a su éxito, fueron comercializando comprimidos de dosis cada vez mayores. Comenzaron con el comprimido de 5 mg, posteriormente 10 mg, 20 mg, 40 mg llegando incluso hasta el comprimido de 80 mg. El número de personas que admitieron usar Oxycontin® para fines no médicos aumentó de 400.000 en 1999 a 1,9 millones en 2002 y 2,8 millones en 2003 (Revista de la Sociedad Española Multidisciplinar del Dolor). Los pacientes rápidamente adquirían tolerancia, necesitando dosis mayores y un intervalo posológico menor para conseguir el mismo efecto analgésico que experimentaban en su inicio del tratamiento. Además, como cualquier opioide, cuando los pacientes dejaban de tomar la oxicodona, experimentaban todos los síntomas de abstinencia propios de los opioides físicos y psíquicos: dolores musculares intensos, sudoración, vómitos, inquietud, ansiedad, rinorrea, bostezos, diarrea, calambres abdominales, hipertensión, sensación de muerte inminente, etc. Es por esto que la oxicodona pasó a ser una droga recreativa en las calles y volvió el uso de heroína intravenosa. Las muertes por sobredosis se dispararon.
4. TEORÍA DE LA ESPECIFIDAD
Existe una teoría poco acertada sobre los fármacos psicoactivos, que considera que ayudan a corregir un estado cerebral alterado, por ejemplo, que los antipsicóticos revierten los síntomas psicóticos. Esto sería un “modelo centrado en la enfermedad”. El ejemplo modelo acertado de esta teoría es la insulina para tratar la diabetes. Sin embargo, en las patologías psiquiátricas y sus tratamientos farmacológicos, es mucho más complejo.
Existe una explicación alternativa para dar sentido a los efectos de estos fármacos, un “modelo centrado en el fármaco”. Según este modelo, se considera a los fármacos psiquiátricos y sustancias psicoactivas como causantes de un estado cerebral alterado “preferible” al estado basal. Los efectos terapéuticos derivan del impacto del estado provocado por los fármacos sobre problemas conductuales y emocionales. Estos efectos pueden influir de diferente manera según como la persona piense, actúe o sienta.
Los neurolépticos ayudan a los pacientes con esquizofrenia a sobrellevar mejor sus síntomas psicóticos, produciendo sedación, deterioro y enlentecimiento cognitivo y embotamiento emocional. Los “antipsicóticos” no revierten la ideación paranoide ni la esquizofrenia, por eso es más adecuado emplear el término “neurolépticos” para referirse a estos fármacos.
Cuando hablamos de sustancias psicoactivas, nos referimos a los antipsicóticos, antidepresivos, pero también a los estupefacientes sean legales o no, como la cocaína. Por esto mismo, incluimos en este grupo al metilfenidato.
A la hora de prescribir estos medicamentos se debería sopesar los beneficios y los riesgos de cada uno de ellos y decidir, junto con el paciente, si compensa el nuevo estado cerebral provocado por el fármaco psiquiátrico.
5. MAPA SISTÉMICO DE LA FARMACOTERAPIA
Viendo la farmacología que tenía prescrita el paciente, no se puede justificar su uso con un “modelo centrado en la enfermedad” ya que muchos efectos que producen se contraponen mutuamente y no tendría mucho sentido. Sin embargo, con el “modelo centrado en el fármaco” sí se puede dar una explicación minuciosa de por qué se han seleccionado estos fármacos en concreto:
§ El consumo de metilfenidato provoca euforia, psicoestimulación y aumento de la capacidad cognitiva, y su abuso genera una psicoestimulación excesiva, lo que podría promover la búsqueda de otros fármacos depresores que contraresten la “sobreexcitación”. Para ello, el paciente empleaba pregabalina, ácido valproico y benzodiacepinas, que disminuyen la actividad cerebral, pero una bajada excesiva puede llevar a que el paciente quiera volver a consumir metilfenidato.
§ Cuando el paciente presentaba el síndrome de abstinencia, necesitaba otros fármacos que rebajasen la ansiedad, abulia y depresión que hacían que el paciente permaneciera en cama varios días sin poder hacer nada, y por ello se usaba fluvoxamina, paroxetina y lamotrigina. A su vez, el síndrome de abstinencia generaba ansia por consumir el metilfenidato.
Como se puede ver, el paciente se encontraba en un círculo vicioso, un bucle infinito, que sería necesario eliminar de raíz.
6. CONCLUSIONES
A modo de conclusión, queremos recalcar que el metilfenidato, así como las anfetaminas y los psicoestimulantes en general, SÍ provocan síndrome de abstinencia y, por ello, se deberían retirar gradualmente para evitar un mal mayor.
Además, es especialmente relevante el hecho de que el paciente tuviera un patrón de abuso de drogas legales que se pueden obtener en la farmacia, y que, además, fuera su psiquiatra privado quien le facilitaba su adquisición mediante recetas para el tratamiento de un diagnóstico TLP, al que subyace mucha controversia, y para el que no están indicadas ninguna de estas drogas.
El paciente se fue derivando de un centro a otro y en ninguno de ellos dejó de consumir metilfenidato, al contrario, los profesionales sanitarios hacían de distribuidores y facilitaban el acceso a la droga.
¿Camellos o sanitarios?
BIBLIOGRAFÍA
- American Addiction Centers, 2022. https://americanaddictioncenters.org/es
- El OxyContin reformulado no logra disminuir el abuso 10 años después de la aprobación de la FDA (Reformulated OxyContin Fails to Show Less Abuse 10 Years After FDA Approval) Worst Pills Best Pills Newsletter, febrero de 2021 Traducido por Dolores Rey, publicado en Boletín Fármacos: Prescripción, Farmacia y Utilización 2021; 24(1). https://www.saludyfarmacos.org/lang/es/boletin-farmacos/boletines/may202101/06_el/
- Ficha técnica Concerta® 54 mg y Medikinet 50 mg. CIMA. AEMPS. (ficha revisada a 09/2022).
- Gabriele Skabeikyte, Rasa Barkauskiene. “A systematic review of the factors associated with the course of borderline personality disorder symptoms in adolescence”. 2021; 8 (12). DOI: 10.1186/s40479-021-00151-z. A systematic review of the factors associated with the course of borderline personality disorder symptoms in adolescence - PubMed (nih.gov)
- Medimecum, 2022.
- Helen P Hailes , Rongqin Yu , Andrea Danese , Seena Fazel . “Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review.” 2019; 6(10). DOI: 10.1016/S2215-0366(19)30286-X. Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review - PubMed (nih.gov)
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